«Искусство пальпации Контактная диагностика и оценка состояния пациента. Леон Чейтоу Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания Предисловие Виолы...»

-- [ Страница 1 ] --

Искусство пальпации

Контактная диагностика и оценка состояния пациента.

Леон Чейтоу

Практикующий врач и старший преподаватель,

Лондон, Великобритания

Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Детский остеопатический центр

Ла Холла, Калифорния, США

Иллюстрации Грэма Чемберса, почетного бакалавра искусств

Художник по медицинской тематике

Издательство Черчилль Ливингстон

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Литература:

ПОСВЯЩЕНИЕ

ГЛОССАРИЙ

ТЕМАТИЧЕСКАЯ ВСТАВКА 1: НЕРАЗДЕЛИМЫ ЛИ СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ?

Литература

ГЛАВА 1. ЦЕЛЬ – ПАЛЬПАТОРНАЯ ГРАМОТНОСТЬ

Предположения и парадоксы

ЗАДАЧИ ПАЛЬПАЦИИ

Варианты пальпации

Поэзия пальпации

Описание того, что мы чувствуем

Литература

ТЕМАТИЧЕСКАЯ ВСТАВКА 2. ДОМИНИРУЮЩИЙ ГЛАЗ И СЕНСОРНАЯ ГРАМОТНОСТЬ

Глаза и положение тела

«Сенсорная грамотность»

Визуальная оценка при медицинском осмотре

Литература

ГЛАВА 2. ПЕРВЫЕ ШАГИ В ПОВЫШЕНИИ МАСТЕРСТВА

ФИЗИОЛОГИЯ ПРИКОСНОВЕНИЯ

Механорецепторы

Проприорецепция

Ноцирецепторы

Терморецепторы

Адаптация рецепторов

Специфические задачи

Важные сравнительные описатели

УПРАЖНЕНИЯ НА ПАЛЬПАЦИЮ

Упражнение 2.1.

Упражнение 2.2.

Упражнение 2.3.

Упражнение 2.4.

Упражнение 2.5.

Упражнение 2.6.

Упражнение 2.7.

Упражнение 2.8.

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 2.1. – 2.8.

Упражнение 2.9.

Упражнение 2.10.

Упражнение 2.11.

Упражнение 2.12.

Упражнение 2.13.

Упражнение 2.14.

Упражнение 2.15.

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса

Упражнение 2.16.

Упражнение 2.17.

Упражнение 2.18.

Упражнение 2.19.

Упражнение 2.20.

Упражнение 2.21.

Упражнение 2.22.

Упражнение 2.23.

Упражнение 2.24.

Упражнение 2.25.

Упражнение 2.26.

Упражнение 2.27.

Упражнение 2.28.

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 2.7. – 2.28.

Состояние навыков пальпации

Литература

Предисловие Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Студент, который пускается в это путешествие, в поиски мастерства в искусстве пальпации, обрекает себя на приключение длиною в жизнь. Леон Чейтоу прекрасно понял сущность этого путешествия. Ему не только удалось установить контакты с опытнейшими учителями прошлого и настоящего, и при этом я уверена, что он мало что и кого упустил, но и собрать по пути вместе их личные записи, создав тем самым подробную карту длинного, долгого, но вечно волнующего движения вперед.

Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники. Уильям Гарнер Сазерленд мог просто сидеть, возложив руки на пациента, закрыв глаза и полностью сосредоточив внимание на больном. Этот могло продолжаться 5, 10, 15 и более минут. Вдруг по пациенту пробегала легкая дрожь, и лечение на этом заканчивалось. Его пальпация воспринимала все, что было нужно и при этом не была ни навязчивой, ни инвазивной. В первые годы существования Американской школы остеопатии Эндрью Тейлор Стилл требовал уделять пальпации 1 час ежедневно, и касалось это ни мало, ни много - студентов первого года обучения!

Стоит ли удивляться поразительной эффективности работы первых врачей-остеопатов? Ставящая перед собой ясную цель пальпация – суть эффективного лечения.

Последовательная, проходящая по нисходящей через все уровни пальпация структур, от костей – к мышцам, фасциям, жидкой среде, энергетическим полям, постепенно ведет студента к основной функции уравнения «структура=функция», которая есть движение.

Основной функцией каждой ткани, каждого органа, каждой клетки, является движение, движение внутреннее1, существующее как неотъемлемое свойство. «В тот момент, когда прерывается движение по нерву, начинается болезнь» (Стилл). Только когда эта внутренняя подвижность физиологически уравновешена, орган будет эффективно исполнять свои специфические функции.

Удар на большой скорости, который бывает при автомобильной катастрофе, или случается в горнолыжном спорте, может оказаться причиной переломов, контузии, сотрясения, или других структурных повреждений, которые можно лечить и даже вылечить. Но такого пациента нельзя будет считать полностью здоровым до тех пор, пока силовые факторы, проникшие при ударе в каждую клетку тела, не будут рассеяны. Внезапная остановка внутреннего движения в организме может быть вызвана травматическим воздействием и в области эмоциональной энергетики. Так бывает при внезапной утере близкого друга. Когда внутреннее ритмическое движение в нервномышечно-скелетной системе восстанавливается, можно излечить парализующее человека горе.

Сазерленд писал о внутреннем движении, присущем головному и спинному мозгу. Эрлингаузер, малоизвестный исследователь первых лет существования черепной концепции, открыл подвижность олигодендроглиальных клеток. Верн недавно продемонстрировал внутреннюю подвижность нейрона. Динамическое движение внутри энергетических полей является скрытым фактором иммунитета.

Под термином «внутреннее движение» здесь понимается движение как неотъемлемое состояние материальных тел: органов, клеток и пр. Концепция этого движения имеет много общего с понятием ЦИ (энергия, прана), принятой в традиционной китайской медицине. (Примеч.

переводчика).

Живое движение в поле эмоциональной энергии дает четкий диагноз эмоциональной природы и эмоционального состояния данного пациента: однако не следует забывать и о том, энергетическое эмоциональное поле «отпечатано» в мышечно-фасциальной системе, что весьма ярко описано в Главе 11, и может, таким образом, находиться под ее обратным влиянием.

Тем не менее, я более всего благодарна Леону Чейтоу за то, что он поднял вопрос о праве терапевта на индукцию эмоционального облегчения. Если на двери висит табличка «просьба не беспокоить», делать там нечего.

В гомеопатической философии Ханеман описал направление лечения изнутри наружу и сверху вниз.

Во время курса определенного манипулятивного лечения, при котором наиболее общими приемами после удара на высокой скорости являются компрессия четвертого желудочка и «разматывание» фасций всего организма, могут наблюдаться эмоциональные реакции. К этому, в принципе, не стремятся и более того, это и не то, чтобы желательно, но когда начинается процесс лечения, может произойти эмоциональный взрыв, выплеск, и это очень благоприятно для пациента. И это генерируется целебными потенциальными возможностями самого пациента, а не техникой, применяемой терапевтом. Давайте всегда работать вместе с Богом, который точно знает, что и когда нужно пациенту.

Каждый остеопат (и мануальный терапевт) будет испытывать величайшую благодарность Леону Чейтоу за самое всестороннее исследование пальпации, а при применении этого учения – слышать шепот постоянно повторяющихся слов Роллина Бекера: «Мы учимся у наших пациентов».

Давайте никогда не прекращать учиться и слышать.

Виола Фрайман Введение Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового).

Какие бы дополнительные средства не применялись – сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической.

Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации.

Дональд Шон (1984) говорит следующее:

- …нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны… Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять… Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны.

Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем что-либо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.

Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами.

Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей.

В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше.

Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему – обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию.

Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки – того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься.

В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела.

Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) – дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии. Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело.

Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения.

По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма.

1997 Леон Чейтоу

Литература:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

Посвящение Эту книгу и традиции, в ней представленные, я с глубокой и искренней благодарностью посвящаю пионерам – остеопатам, хиропрактикам, физиотерапевтам, массажистам, врачам лечебной физкультуры, исследователям в области человеческого здоровья прошлого и настоящего, явившимся вдохновителями этой книги, и от которых я взял так много при ее написании. Особой благодарности заслуживают Берил Абакл, Майрон Бил, Алан Бекер, Роллин Бекер, С.А. Баулз, Борис Чейтоу, Фрэнк Чэпмен, Бертран Деланет, Элизабет Дик, Иржи и Вацлав Двораки, Клайд Форд, Виола Фрайманн, Джордж Гудхарт, Филипп Гринман, Грегори Грив, Лаури Хартман, Маршалл Хоуг, Х.В. Гувер, Владимир Дженда, Уильям Джонстон, Лоуренс Джонс, Брут Джой, Дин Юхан, Долорес Кригер, Фредди Кальтенборн, Ирвин Корр, Филипп Лейти, Карел Льюит, Стэнли Лиф, Гарольд Мэгун, Карл Мак-Коннелл, Фред Митчелл-младший, Реймонд Ниммо, Чарльз Оуэн, Марион Розен, Ида Рольф, Дэвид Симмонс, Фриц Смит, Эдвард Стайлс, У.Г. Сазерленд, Эндрью Тейлор Стилл, Р. Мак-Фарлейн Тилли, Дженет Тревел, Джон Апледжер, Пол Ван Аллен, Девананчанд Варма, Уильям Уолтон – и многие, кого я не упомянул, но чья работа отражена в книге.

Глоссарий Аббревиатура на Аббревиатура на Перевод русском английском

–  –  –

ULTT ТНВК Тест напряжения верхней конечности Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?

Один из самых старых афоризмов остеопатической медицины говорит о полнейшей взаимозависимости структуры и функции: функция определяется структурой и наоборот. Все, что вызывает структурные изменения, влечет за собой изменения и функции; аналогично любые функциональные модификации вызывают трансформации структуры (примеры: фиброз мышцы, изменение длины любой из мягких тканей, изменение гладкости суставной поверхности).

Укороченная или фиброзная мышца никак не может функционировать нормально; всегда будет наблюдаться определенный уровень адаптации, отклонение от нормального паттерна использования, в некоторой степени – дискоординация или дисбаланс.

Аналогичным образом все перемены в использовании части тела, или всего тела, отклоняющиеся от нормального, правильного предназначения (т.е. так оно и должно функционировать), вызывают видоизменение структур. Если у человека неправильная осанка, или выработалась дурная привычка (сидеть, скрестив ноги, или писать, склонив голову набок – это, кстати, самые распространенные из возможных примеров), разовьются структурные изменения – либо в качестве ответной реакции, либо с целью поддержки и закрепления функциональных трансформаций.

Мы можем суммировать факторы функциональных – и, как следствие, структурных – изменений как чрезмерное употребление, неправильное употребление или полное отсутствие такового, а это, в свою очередь, может быть сведено к одному простому слову: стресс. И наоборот, если мы пальпируем структуру и обнаруживаем отклонения от нормы, мы должны суметь подтвердить и наличие связанных с этим функциональных изменений. Например, если мы пальпируем укороченные, или фиброзные мягкие ткани, всегда возможно заметить, что вся эта область оптимально не функционирует (например, укорочение подколенного сухожилия легко пальпируется, и при этом при выполнении теста поднятия выпрямленной ноги подвижность ее оказывается ограниченной).

Когда мы наблюдаем функциональные изменения, мы точно таким же образом должны быть готовы к идентификации структурных трансформаций с ними связанных. Таким образом, если осанка, или функция дыхания (Гл. 8) не таковы, какими должны быть, мы можем без труда указать на ткани, которые вероятнее всего представят доказательство связанных структурных изменений.

В плане более локальном: если эластичность кожи (что есть функция нормальной структуры) понижена, мы знаем, что в основе здесь лежит рефлекторное изменение (функция) (см. Гл. 3).

Пальпация и наблюдение так же неразделимы, как структура и функция, и это следует постоянно помнить как при изучении методов пальпации, которые работают и со структурой, и с функцией, так и при наблюдении физических проявлений этих двух концепций – как выглядит и ощущается тело, и как выглядит и ощущается его работа.

При пальпации мы ощущаем структуру, физическое проявление функциональных тканей и единиц, но мы также ощущаем и изменения, которые происходят в результате функционирования тела, или отдельной его части.

При наблюдении мы видим то же самое.

Ида Рольф (1977) советует нам обладать исследовательским духом, постоянно сосредоточенном на том, что мы чувствуем; при этом все время следует задавать самому себе следующие вопросы:

Что есть структура? Как она выглядит? Что я ожидаю когда отыскиваю структуру, и как я узнаю ее?

Структура вообще и структура в человеческом теле в частности – каковы ее функции? Каков ее механизм?

До какой степени может она видоизменяться у людей? Если вы видоизменяете физическую структуру тела, то что, собственно, вы изменили, и на что надеетесь повлиять?

Литература Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность Аксиоматичным является то, что практикующие врачи, использующие собственные руки для манипуляция с мягкими, или костными структурами, должны уметь точно и относительно быстро почувствовать, оценить и вынести суждение о широком диапазоне физиологических и патологических состояний и параметров, относящихся не только к тем тканям, с которыми они контактируют непосредственно, но и других, с ними связанных и, возможно, лежащих глубже.

Информация, которую нужно собрать врачу, будет разной, в зависимости от терапевтического подхода; это может быть диапазон движения и игры сустава, относительная расслабленность или напряженность мышц, затвердения, отеки или фиброз мягких тканей, идентификация регионов, где действует рефлекторная активность, или даже качественные различия воспринимаемых «энергетических» вариаций в разных областях тела.

Карл Льюит (1987) выделяет при изучении пальпации следующую основную проблему:

Пальпация – основа нашей диагностической техники [но, тем не менее], чрезвычайно тяжело точно описать словами ту информацию, которую она предоставляет.

Мы все же постараемся это сделать, прибегнув к помощи многочисленных специалистов в различных дисциплинах и постоянно держа в уме слова Виолы Фрайманн (1963):

Пальпацией нельзя овладеть, читая книги, или слушая лекции; чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать..

В этой книге многое включает описания различных форм пальпации с акцентом на различные способы достижения наилучшего результата, а также многочисленные примеры упражнений, которые смогут помочь в развитии перцептивного исследовательского мастерства. Конечно, то, как мы поступаем с информацией, получаемой при пальпации, зависит от того, насколько она укладывается в общую диагностическую картину, которая создается еще при изучении анамнеза и других способов оценки пациента. Такая интерпретация совершенно необходима для того, чтобы выработать определенное направление лечения; пальпация же сама по себе является чем угодно, но не конечным итогом. Однако интерпретация информации, извлекаемой при помощи пальпации, не является основной задачей этой книги; основная цель – научиться пальпации.

(Концентрация на процессе обучения делается отнюдь не потому, что интерпретация информации рассматривается как дело второстепенной важности – она таковым отнюдь не является – просто если слишком далеко углубиться в это царство, то объем текста может оказаться совершенно неподъемным).

Например, в главе 3 (стр. 37), где рассматривается оценка эластичности и тонуса кожи, мы находим, как производить правильную оценку местных или общих зон, в которых потеря способности кожи к растяжимости связана с рефлекторной деятельностью. Раздел, таким образом, посвящен искусству пальпации определенных тканей в плане их отдельных характеристик (эластичность, прилипание). Что местная «напряженность» кожи может означать в отношении патологических или физиологических реакций, и что с этим делать – тоже будет рассматриваться с точки зрения разных специалистов. Но дать всеобъемлющий обзор всех возможных мнений по данному вопросу не представляется возможным.

Говоря иными словами, каждый отдельно взятый врач должен стыковать полученную информацию с собственной системой мнений и убеждений и использовать ее в соответствии со своей терапевтической методологией. Цель данной книги – помочь распознать то, что находится у нас под руками.

Мы можем, в принципе, сравнивать пальпацию с обучением извлекать смысл из любого другого рода информации, из той же музыки, например. Можно научиться читать музыку, понимать ее структуру, знать теорию гармонии, тоны и аккорды и даже что-то из вариантов применения такого знания в различных видах композиции. Однако если вы не умеете играть на музыкальном инструменте, то и эти знания игре на пианино, к примеру, не научат. Инструмент, на котором играет врач, это – человеческое тело, организм, а развитие пальпаторной грамотности позволяет нам «читать» его.

Одна из ведущих фигур в остеопатии, Фредерик Митчелл-младший (1976), приводит другое сравнение, когда ставит в один ряд изучение грамотности пальпаторной с грамотностью зрительной, визуальной:

Визуальная грамотность развивается через зрительный опыт и при помощи упражнений по визуальному восприятию с вынесением суждений. Визуальные оценка и восприятие могут быть количественными, качественными, или тем и другим одновременно. Хотя цель тренировки диагностических чувств не подразумевает стороны эстетической, эта разновидность ощущений также подлежит развитию в смысле визуальной грамотности. При вынесении эстетических оценок человек должен уметь разделять прямые и кривые линии, идеальные и искаженные окружности… Для оценки степени сенсорной грамотности человек может (также) проходить проверку на специфические сенсорные навыки в тестовых ситуациях.

В дальнейших главах я подскажу способы, как это сделать.

Предположения и парадоксы Текст данной книги предполагает, что читатель обладает по крайней мере, базвыми знаниями анатомии и физиологии и, в идеале, патологии. Необходимо подчеркнуть, что мы должны проводить различие между тем, что пальпируем, тем, что мы на самом деле чувствуем, и способом интерпретации полученной таким образом информации. Для врача бывает слишком легко и соблазнительно (кстати, это относится и к весьма опытным специалистам) почувствовать то, что «хочется» почувствовать или то, что он (она) ожидает почувствовать. Таким образом, полезной, если не необходимой, будет некоторая степень отстраненности от процесса оценки.

Таким же образом, жизненно важным при изучении пальпаторной грамотности является открытость, восприимчивость ума; врачи с большим уровнем «ригидности» в плане собственной подготовки и системы терапии, которой они придерживаются, часто испытывают серьезные затруднения, поскольку им трудно позволить себе ощутить новые чувства, пережить новые ощущения. Врачам с более открытым и эклектичным подходом (лучшим примером тут являются специалисты по лечебному массажу) обычно намного легче «поверить» своим чувствам и ощущениям.

Другой стороной медали является тот факт, что многие (хотя никоим образом не все) такого рода «открытые» врачи гораздо хуже знают анатомию, физиологию и патологию, а именно с ними и надо соотносить собственные пальпаторные оценки. Этот парадокс может быть разрешен только одним способом: хорошо обученные профессионалы должны стать более открытыми к интуитивному восприятию, научиться верить, что они действительно воспринимают очень тонкие ощущения, когда открываются для развития в себе тонкого мастерства, необходимого при многих методах пальпации. Одновременно многие не столь «подготовленные» профессионалы тоже должны принять для себя необходимость добавления некоторых слоев знаний к собственным интуитивным и выработанным талантам.

До тех пор, пока врач не научится «считывать» руками информацию, в изобилии имеющуюся во всех мягких тканях и соотносить ее с проблемами пациента – что относится, кстати, и к значительной части и иной диагностической информации – многие потенциально очень важные данные будут упущены.

Никто из остеопатов не делал большего акцента на важности овладения мастерством пальпации, чем Виола Фрайманн, так что при продвижении вперед по тексту бы будем изучать большое количества сделанных ею наблюдений.

Она суммировала важность направленности на такое мастерство, важность его смысла, когда говорила (Frymann 1963):

Первым шагом в процессе пальпации является распознавание, вторым – усиление, и третьим, таким образом, становится интерпретация. Интерпретация наблюдений, сделанных во время пальпации, - тот ключ, который делает изучение структуры и функции тканей значимым. И, тем не менее, это сильно напоминает первый визит в совершенно незнакомую страну. Везде незнакомые и непонятные знаки, и без хотя бы элементарного знания языка, чтобы задать вопрос, или гида, который сможет перевести то, что вы увидели, они не имеют для нас никакого смысла.

Третьим шагом нашего обучения, таким образом, оказывается умение переводить пальпаторные наблюдения в осмысленные анатомические, физиологические или патологические состояния.

Задачи пальпации Питер Гринман в своем великолепном анализе «Принципы мануальной медицины» (Greenman,

1989) выделяет пять основных задач пальпации и говорит, что врач-практик должен уметь:

1. Распознавать аномальную фактуру ткани

2. Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально.

3. Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в пределах этой амплитуды и, в равной степени, качественные характеристики на пределе амплитуды любого движения.

4. Чувствовать положение в пространстве как собственное, так и человека, которого пальпируют.

5. Распознавать и оценивать изменения полученной при пальпации информации, свидетельствующие об улучшении или, наоборот, ухудшении по прошествии определенного времени.

Как станет ясно из дальнейшего, другие авторы добавили к этим основным требованиям пальпации и оценки более тонкие, но все-таки пальпируемые факторы, такие как энергетические колебания, «тканевую память» и эмоциональные остатки. При этом нашими основными задачами при овладении пальпаторной грамотностью являются прежде всего, элементы, описанные Гринманом.

Карел Льюит, блестящий чешский врач, сумевший создать эклектичную комбинацию из остеопатии, хиропрактики, физиотерапии и ортопедии, так формулирует свои задачи при пальпации пациента:

При пальпации тканевых структур определяют фактуру, упругость, температуру, влажность и подвижность, растягивая, или сжимая эти структуры. Концентрируясь на пальпируемых тканях и проходя один слой за другим, мы различаем кожу, подкожные ткани, мышцы и кости, распознаем переход в сухожилие и, наконец, место прикрепления. При пальпации кости мы различаем ее бугристость и определяем местонахождение суставов. Болевые рефлексы действуют на все эти ткани и могут быть при пальпации определены и оценены; при этом одним из самых важных факторов является повышенное напряжение.

Мы будем изучать и проверять методы Льюита по обнаружению и установке напряженных, жестких тканей более подробно в последующих главах.

В отношении процесса обучения Джеральд Купер (1977) говорит следующее:

В начале изучения пальпации следует научиться пальпировать кости, мышцы, или внутренние органы.

Постепенно человек учится отличать здоровую мышцу от спастической, или дряблой, а далее постепенно учится, как почувствовать разницу между твердой злокачественной и твердой доброкачественной опухолью. Читая, или слушая, пальпации научиться нельзя, научиться ей можно только пальпируя (курсив автора).

Последнее утверждение является основополагающим, и его очень любят повторять многие специалисты. Прочесть, понять, а потом – практика, практика, и еще раз практика.

Это единственный способ овладеть пальпаторной грамотностью.

Джордж Вебстер (1947) сказал:

Мы должны чувствовать мозгом так же, как чувствуем пальцами. Это значит, что в наше прикосновение должно вливаться полностью сконцентрированное внимание и все соответствующие знания, которые могут иметь отношение к тому случаю, с которым нам пришлось столкнуться… Принцип, применявшийся д-ром Стиллом (основателем остеопатии) и состоявший в тщательнейшем развитии тактильного чувства, которое он практиковал и на своих скелетах индейцев, и на живых испытуемых, в сочетании с умением правильно интерпретировать обнаруженное, принес ему успех в такой широкой области деятельности. Он умел дать свои пальцам медленно погрузиться в ткани, почувствовать путь от поверхностных структур к глубоким, и это давало всеобъемлющую картину как местной, так и общей патологии.

Фредерик Митчелл-младший (1976) говорит об обучении пальпации следующее:

Студенты довольно часто чувствуют себя неуютно, потому что проводить пальпацию приходится через определенную промежуточную и затрудняющую восприятие среду, но ведь и зрительное восприятие тоже происходит через промежуточную среду, хоть и прозрачную (атмосфера, или другое прозрачное вещество).

Необходимость проецирования тактильных чувств для того, чтобы различить расстояние через эту промежуточную среду может многим начинающим показаться мистикой или эзотерикой. При том, что даже когда они пальпируют поверхностные фактуры, информация попадает в их собственную нервную систему, проходя, опять-таки через их же собственную промежуточную оболочку. Студентам часто кажется затруднительным пальпировать внутренние органы через кожу, подкожные фасции, жировую и мышечную ткань, глубокую фасцию, подслизистую фасцию и брюшину.

Бекер, работы которого обсуждаются в последующих главах советовал пальпировать не пальцами, а сквозь пальцы.

Пальпировать «чувствуя», а не думая.

Как раз такие вот затруднительные ситуации, как мы надеемся, и смогут помочь преодолеть упражнения и рекомендации, содержащиеся в книге. Кроме приводимого многими специалистами высказывания, что для того, чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать, есть еще одна общая тема: надо верить тому, что чувствуешь, а все критические оценки в процессе пальпации лучше попридержать и оставить на потом.

Критические оценки и суждения можно применить позже, при интерпретации того, что вы почувствовали, но вот сам процесс «чутья» нужно выполнять, этот режим отключив. Лучше всех это выразил Джон Апледжер (1987), создатель черепно-крестцовой терапии.

Он говорит следующее:

Большинство из вас изучали науки годами и привыкли полагаться исключительно на свой рациональный, рассудочный ум. Возможно, вас убедили в том, что информация, которую могут дать ваши руки, недостоверна. Вы привыкли считать факты достоверными только когда видите их на компьютерной распечатке, экране или индикаторе какого-нибудь электронного прибора. Для того, чтобы пользоваться руками и начать развивать их как надежные инструменты диагностики и лечения, вы должны прежде всего научиться верить им и той информации, которую они дают.

Научиться верить собственным рукам – задача отнюдь не простая. Вы должны при пальпации тончайших изменений тела, которое вы исследуете, научиться глушить собственный ум, такой сознательный и такой критический. Вы должны принять позицию эмпирика и временно воспринимать ощущения, поступающие в мозг через руки, не задавая никаких вопросов. Хоть такая позиция и активно не принимается большинством ученых, попытаться все же рекомендуется. Вы можете сколько угодно критиковать то, что ощутили руками, но – после того, как достигли уровня мастерства в пальпации. Если вы начнете это делать прежде, чем научились пальпировать, то вы никогда ничему так в этой области и не научитесь. Вы никогда не сможете эффективно использовать собственные руки как высоко чувствительный и точнейший диагностический и терапевтический инструмент. А они именно таковым, по сути, и являются.

Лозунг Аплеждера: «Прими то, что чувствуешь, как реальность». Это идеальный девиз для обучения мастерству пальпации.

Сазерленд (1948), ведущий остеопат-исследователь движений черепа, дает следующие бескомпромиссные указания:

Пальцы необходимо развивать так, как будто клетки мозга находятся на их кончиках, пальцы должны уметь чувствовать, думать, видеть. Поэтому сперва обучите пальцы, что они должны чувствовать, думать и видеть, а потом уже позвольте им прикоснуться.

Варианты пальпации Решив, видимо, что опасения, выказанные Митчеллом, недостаточны, а указания, данные Апледжером и Сазерлендом, недостаточно трудны, появились терапевты, которые проводят оценку на небольшом расстоянии от кожи. При этом надо отчетливо понимать следующее: то, что «пальпируют» они и те ткани, которые пальпировали студенты Митчелла – это совершенно разные вещи.

Если обратиться к данным публикации о двойном слепом исследовании использования «терапевтического прикосновения», в котором контакт с (физическим) телом отсутствует вообще, то оказывается, что этот подход гораздо менее бездоказателен, чем можно было бы предположить. Это будет рассматриваться далее, в главе 9, в которой будет детально описана группа методов, направленных на увеличение чувствительности к тонким энергетическим паттернам.

Другие формы оценки, подразумевающие очень легкий контакт с кожей при либо стационарном положении пальпирующих рук (пальцев), либо при различных способах движений, будут также рассматриваться весьма подробно. Такой вид пальпации часто подразумевает, как говорит Льюит, осведомленность о вариациях кожного тонуса, температуры, чувствительности и эластичности (которые могут являться отражением или быть связаны с различным электрическим сопротивлением), или другими изменениями.

В некоторых методах, таких как в немецкой системе bindegewebsmassage (массаж соединительных тканей), используется последовательная проверка сцепления различных слоев ткани друг с другом либо в области непосредственного контакта (например, между мышцей и соединительной тканью), либо выше нее (кожа над мышцей, мышца над костью и т.д.). Льюит в свое время также указывал на релевантность идентификационных изменений адгезии кожи над активными рефлекторными областями (например, триггерными точками).

Достижения недавнего времени – а также и снова введенные в обращения концепции прошлых лет – привели к возникновению методов оценки висцеральных структур как в смысле положения, так и «движения», так что в книге будет дан краткий обзор некоторых из используемых и в этой области методов. Черепно-крестцовые методы и методы «балансировки нуля» (в числе прочих) подразумевают ощущение внутренних ритмов, проявляющихся на поверхности, для проведения оценки относительных физиологических или патологических состояний, или даже «тканевой памяти» физической или эмоциональной, связанной с травмой. Варианты этих методов будут рассматриваться совместно с описанием упражнений, которые помогают развить соответствующий уровень чувствительности для последующего их применения.

Более глубокая пальпация мягких тканей, включает в себя растяжение, прощупывание, надавливание и использование различных движений и положений, как правило, предназначенных для поиска информации, связанной с местной и рефлекторной активностью;

такие подходы также будут рассматриваться, и по ним будут даны подробные разъяснения. Эти методы часто идут в комбинации с использованием последовательной оценки относительной степени напряжения (укорочения), или силы связанных мышц, и именно эта последовательность будет описана максимально подробно.

Мы будем рассматривать также некоторые способы оценки состояния суставов по «конечному чувству», когда для этих целей применяется амплитуда движения и пальпация движения. Это дополняет искусство пальпации еще одним измерением; в этом разделе будут представлены и соответствующие упражнения.

То, что могут в реальности означать различные результаты, полученные при пальпации, будет прослежено как в отношении очевидных биомеханических изменений, так и в отношении возможных рефлекторных и психологических последствий. Последний элемент следует постоянно иметь в виду, поскольку есть некоторые хронические состояния, которые не перекрываются (или часто бывают вызваны) психосоматическими интеракциями. И действительно, исследования немецких терапевтов, занимающихся массажем соединительных тканей отчетливо показывают, что существуют специфические, пальпируемые изменения мягких тканей, связанные с определенными эмоциональными или психологическими состояниями.

Все методы лечения, используемые в практике остеопатии, хиропрактики, физиотерапии, лечебного массажа и массы других систем и методик работы с телом, располагают отработанными и индивидуализированными диагностическими методиками, некоторые из которых стали универсальными и признаны другими системами; чтобы не задевать профессиональные чувства, предпочтение будет отдаваться системе, разработавшей особые методы пальпации, вне зависимости от того, насколько она известна.

Поэзия пальпации Ида Рольф, автор и создатель системы структурной интеграции, известной под названием «рольфинг», делится своими размышлениями на ту тему, насколько пальпаторый опыт может оказаться захватывающим. Она советует начинающим изучать это искусство (Рольф, 1977), чтобы те почувствовали, к примеру, собственное бедро. Вначале, говорит она, это будет ощущаться как нечто «недифференцированное», слишком плотное, или слишком мягкое, с недостатком тонуса, как будто под кожей собрались какие-то крупные куски. Такие «крайности спектра пространственной, материальной и химической дезорганизации» делают распознавание в идеале хорошо организованных элементов структур довольно затруднительным.

Однако после соответствующей нормализации таких тканей «чувство» возникает совершенно иного свойства:

Вы можете почувствовать как поток энергии и тонус входят в миофасциальную структуру, проходят через нее… растворяя «слипшееся, склеившееся», которое, удерживая вместе фасциальные оболочки, создавало впечатление связанной, недифференцированной плоти.

По мере того, как улучшается тонус фасций, отдельные мышцы начинают скользить одна над другой и плоть, которая уже не является «слишком, слишком плотной», начинает напоминать пальцам слои шелка, скользящие один по другому и вызывающие ощущение роскоши.

Некая аффектация, свойственная Рольф, отнюдь не является притворной. Пальпация тела должна по мере накопления практического опыта изменяться и перерастать из акта чисто механического в истинно трогательный и волнующий опыт, причем во всех смыслах этих слов.

Пол Ван Аллен (1964) заострял внимание на необходимости концентрированного подхода к задаче повышения перцептивного (и лечебного) мастерства:

- …уложим несколько принципов, направляющих нас в развитии мануального мастерства… При развитии навыков действий руками обычным делом является необходимость знания базовых принципов и постоянной тренировки. Это относится к удару по мячу в гольфе, бейсболе, броске шара в боулинге, игре на пианино или на скрипке, но вот что удивительно - мы крайне редко думаем, если думаем вообще, о таких умениях в остеопатической практике. И не потому ли остеопатические манипуляции начали терять эффективность и репутацию даже среди своих, что студенты больше не тренируются чувствовать волосок через как можно большее количество страниц «Анатомии Грея»?

Заметим, что написано это было в весьма драматические для остеопатии в США времена, когда 2000 калифорнийских остеопатов оказались от звания ДО и приняли статус ДМ в обмен на превращение остеопатических колледжей в медицинские школы. Возрождение базовых остеопатических учений и навыков, произошедшее с того времени, последствия этой катастрофы уже ликвидировало.

Описание того, что мы чувствуем Все терапевты, которые используют собственные руки, могут спросить себя, достаточно ли времени они уделяют повышению качества и уровня пальпаторной чувствительности. Во многих случаях ответ будет отрицательный, так что надеемся, что эта книга поможет вернуться к таким упражнениям как весьма полезное использование «Анатомии Грея» (автор для собственной тренировки применял телефонный справочник – вещь столь же эффективная).

Мы лучше поймем то, что чувствуем, если попытаемся описать это. При описании того, что мы испытываем при пальпации мы стараемся классифицировать характеристики состояний тканей, проясняя тем самым не только собственные наблюдения, но и расширяя коллективный опыт, внося на рассмотрения лучшие средства для общения между нами и обсуждая [остеопатические] теорию и метод. Мы привыкли описывать грубые различия в том, что чувствуем при прикосновении, грубость коры дерева, или твидового пальто, гладкость стекла или шелка.

Теперь нам надо развить язык нюансов, и тут я могу предложить всего лишь несколько слов из всего многообразия, применимых к состояниям пальпируемых тканей, чтобы сделать хотя бы попытку точного их описания.

Затем Ван Аллен кидается в подробные описания значений таких слов как: «плотность», «набухаемость», «сжимаемость», «состояние растяжимости» (или реакция на растяжение) и «эластичность» (как он их понимает). Его терминологический выбор может устраивать не всех, но идея сама по себе хороша. Надо дать волю потоку слов для описания того, что мы чувствуем при пальпировании, и текст глав, охватывающих различные подходы к этой наиболее важной из процедур, мы надеемся, вдохновит читателя последовать совету Ван Аллена – достать синонимический словарь и найти там как можно больше слов для точного описания тонких вариаций того, что пальпируется.

Виола Фрайманн напоминает, что д-р Сазерленд, когда пытался научить студентов пальпировать череп, применял аналогию с птичкой, севшей на ветку и зацепившуюся за нее. Некоторые из упражнений в этой книге взяты из работ Фрайманн, и во многих из них мы находим отклики идей Ван Аллена о том, что изучающий пальпацию должен также тренироваться в искусстве описания того, что он чувствует, как вербальном, так и письменном.

Слова д-ра Фрайманн (Frymann, 1963) будут, надеемся, направлять нас при чтении книги:

Понимать на интеллектуальном уровне, как работают физиологические функции, и что может произойти при их дезорганизации – это одно. Совершенно другое – уметь положить руки на пациента и анализировать характер и степень дезорганизации и знать, что можно сделать для восстановления функций до уровня нормальной, беспрепятственной, ритмичной физиологии. Вот какая в этом случае ставится перед нами задача: знать что случилось, и что происходит с тканями под нашими руками, затем – знать, что можно с ними сделать и, в конце концов – суметь все это сделать.

Принимая во внимание слова специалистов, постоянно цитируемые в тексте книги и оценивая и обдумывая «вставки» между главами, а также прилежно выполняя упражнения, приведенные во всех последующих главах и некоторых вставках, мастерство пальпации можно отточить до исключительного уровня, и это принесет удовлетворение и пользу как врачу, так и пациенту.

Литература Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 16-30.

Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterwords, London Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 120-127 Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.

Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Mankato, Minnesota.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152 Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32-35 Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность Многие работы по остеопатии и хиропрактике рекомендуют прежде, чем начинать пальпировать, определиться с тем, какой из глаз является у вас ведущим. Почти у каждого из нас один из глаз доминирует, и это является достаточным основанием для того, чтобы прежде, чем начинать процедуры оценки надо расположиться по отношению к пациенту, или части его тела, таким образом, чтобы доминирующий глаз занимал наиболее удобную позицию для четкого видения того, что наблюдается.

Совершенно очевидно, что если пальпация выполняется с закрытыми глазами, (общая рекомендация к ее выполнению), то вышесказанное играет роль весьма незначительную. Однако есть случаи, когда требуется совмещение зрительных впечатлений с пальпацией, например, при использовании так называемой «красной реакции» (см. «Тематическую вставку 5»).

Как определить, какой из глаз является доминирующим?

Указательным и большим пальцем образуйте кольцо и, держа руку перед лицом, понаблюдайте через это кольцо за каким-либо предметом на другой стороне помещения, при этом оба глаза должны быть открыты.

Закройте один глаз. Если предмет продолжает находиться в кольце, то открытый глаз является доминирующим.

Если же образ выходит за пределы кольца при одном открытом глазе, откройте тот, который был закрыт, а открытый – закройте, и объект будет четко виден через кольцо.

Тот глаз, который видит то же, что вы видели, когда были открыты оба глаза, и следует использовать при близком наблюдении за телом пациента.

Если пациент находится на кушетке (топчане) для обследования, вы должны подходить к ней с той стороны, с которой ваш доминирующий глаз будет ближе к центру кушетки.

В некоторых случая, когда наблюдается симметричное движение, такое как бывает при обследовании ребер, наблюдение с близкого расстояния сперва одной стороны, а затем другой, является ошибкой. Наоборот, вы должны положиться на то чувственное различение, которое дает периферическое зрение. Найдите точку между двумя двигающимися ребрами, сконцентрируйтесь на ней и дайте периферическому зрению оценить вариабельность дыхательных движений пациента. Использование доминирующего глаза будет далее упоминаться, где это нужно, при описании различных упражнений.

Между прочим, если вы правша с ведущим левым глазом и левша с ведущим правым (оба таких сочетания являются не вполне обычными), вы можете, по всей вероятности, стать отличным отбивающим в крикете или бейсболе.

Глаза и положение тела Владимир Джэнда (1988) указывает на существование глазо-тазовых и тазо-глазных рефлексов, суть которых в том, что любое изменение ориентации таза в пространстве изменяет и положение глаз и наоборот, а также на тот факт, что положение глаз изменяет мышечный тонус, в частности, подзатылочных мышц (при взгляде вверх напрягаются разгибатели, при взгляде вниз готовы к действию сгибатели, и т.д.). Следствия изменяющегося положения глаз, связанного с переменой позиции таза, или головы, добавляют к рассмотрению еще один набор факторов, которые следует учитывать, если мы хотим, чтобы эффективность наших наблюдений и пальпации оказалась оптимальной (Комендатов, 1945).

«Сенсорная грамотность»

Когда Фредерик Митчелл – младший (Митчел, 1976) писал о тренировке и измерении сенсорной грамотности, он обсуждал и различные «части» зрения. Визуальное обследование очень важно для того, чтобы провести эффективную и достоверную оценку и принять клиническое решение.

Вот что говорит сам Митчелл:

Хорошая, или плохая осанка у пациент, и если плохая, то насколько?

Длина разрыва 2,5 см, или 3?

Равны ли по высоте гребни подвздошной кости?

Если пациент держит голову в наклонном положении, то сколько градусов составляет угол наклона?

Не является ли одно колено больше, чем другое?

Носит ли дерматоз фиолетовый оттенок, или цвет его чисто розовый?

1. Идентифицировать и различать оттенки и насыщенность цветов.

2. Измерять «длину прямых линий, углы, оценивать криволинейные и арочные формы и радиус их кривизны».

3. Чувствовать горизонтальные и вертикальные координаты, в которых производится количественный анализ.

4. Воспринимать движение, абсолютное, или субъективную его оценку по отношению к себе, или движение одного предмета относительно другого.

5. Выказывать восприятие глубины и способность оценивать длину и пропорции.

Такими умениями обладают все зрячие, разница только в степени остроты, и Митчелл рекомендует ряд способов измерения и повышения «зрительной грамотности» посредством ряда тренировочных средств, таких, как, например, симуляция диапазона движения конечности, оценка разной длины ног у пациента, лежащего на спине или уровня высоты гребней подвздошной кости у стоящего пациента.

Если такие приемы используются условиях классных занятий, студенты поймут, что такое истинный угол, длина, или высота только тогда, когда сами произведут измерение.

И здесь очень нужна немедленная обратная информационная связь, поскольку, как поясняет Митчелл:

Уверенность основана на успехе. Неудача, наоборот, лишает уверенности. То, что самоуверенность может оказаться весьма важным ингредиентом надежности и точности визуальной оценки – не столь уж и неправдоподобно. Эти качества – надежность и точность при проведении внешнего осмотра – по мере их совершенствования избавляют студента от погрешностей от параллакса и избавляют его от возможных оптических иллюзий.

Доминирование одного из глаз представляется важным элементом для точности визуальной оценки и понимания тог, что происходит на фоне. Освещение тоже является частью тренировочного процесса и важно для устранения оптических иллюзий как источника ошибки.

Визуальная оценка при медицинском осмотре Ури Диннар и Майрон Бил вместе со своими коллегами по научно-исследовательской деятельности составили следующий список вопросов, которые вы обязаны задавать себе во время наблюдения (скрининга) - такого визуального компонента медицинского осмотра, при котором осмотр идет с трех точек наблюдения: задней, боковой и передней (Dinnar et al., 1982).

Сейчас вы имеете возможность оценить собственные способности в наблюдении, причем сперва сделать это до того, как вы начнете прокладывать путь через многие содержащиеся в книге упражнения, а потом – повторить это же через некоторое время, когда вы уже попробуете эти упражнения и, надеемся, повысите это мастерство.

Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по себе диагностикой не является.

Пациент находится в положении стоя.

–  –  –

Литература Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Janda V 1988 In: Grant R (ed) Physical therapy in the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York Комендатов Г 1945 Проприорецептивные рефлексы глаза и головы у кроликов. Физиологический журнал, Т. 31, стр. 62.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

Первые шаги в повышении мастерства Виола Фрайманн (1963) элегантно суммирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:

Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений температуры, фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы.

Эти слова лаконично, но с чувством характеризуют инструмент, нами применяемый и задачи, которые мы решаем при пальпации.

Разные части человеческой руки в большей или меньшей степени способны дифференцировать вариации тканевых признаков, таких как относительное напряжение, фактура уровень влажности, температура и т.д. Это выводит на первое место тот факт, что общая пальпаторная чувствительность каждого отдельного человека зависит от сочетания различных перцептивных (и проприорецептивных) качеств и умений.

Таковые включают в себя умения регистрировать перемены температуры и тонкие различия спектра состояний ткани, от очень мягкого до очень твердого, а также умение определять присутствие и размер исключительно маленьких образований, обнаруживаемых в фиброзной ткани, или активность триггерных точек; сюда же относится чувствительность в различении массы фактур и зон по тонусу, от вялого до спастического и всех переменных в пределах этого диапазона.

Ирвин Корр (1970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи:

Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно так, где им, по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации, такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон, то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место быть в мышцах руки, мы будем наблюдать и больше число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем. Число веретен на грамм мышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1, в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной это имеет огромное значение.

Физиология прикосновения Пальпаторное восприятие в большой степени является результатом вариаций числа и типа (см.

Таблицу 2.1) нервных сенсорных рецепторов, находящихся в коже и тканях различных анатомических областей, и это в очень большой степени влияет на различительные способности таких областей.

Таблица 2.1.

Рецепторы и перцепция Механорецепторы

–  –  –

Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы (такие как тельце Майсснера, диск Меркеля, а также сплетения корней волос), находящихся в коже, мышцах, суставах и органах. Они отвечают за механическую деформацию при давлении, растяжении или движении волоса. Наибольшее количество таких рецепторов находится как раз в коже.

Восприятие более грубого прикосновения, полагают, относится к луковице Краузе и тельцам Пачини.

Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные окончания в коже.

Первичные (афферентные) сенсорные нейроны связывают целевой орган (в данном случае – кожу) со спинным мозгом, или стволом головного мозга. Сенсорные единицы такого типа обслуживают некоторую кожную зону, называемую сенсорным полем. Эти поля могут перекрывать друг друга – если вместе скапливается много сенсорных единиц, любая тактильная их стимуляция (там, где они слишком близко расположены, и имеется некоторое перекрытие) автоматически вызывает подавление передачи сигнала от соседних единиц в центральную нервную систему (ЦНС) посредством угнетения их синапсов. Это известно как латеральная ингибиция, целью которой является обострение контрастного восприятия всего, к чему происходит прикосновение.

Уровень тактильной чувствительности любой области прямо пропорционален числу имеющихся там и активных сенсорных единиц, а также уровню перекрытия их рецептивных полей, которые могут варьировать по размеру.

Таким образом, маленькие рецептивные поля с большим числом сенсорных единиц обладают большим уровнем дифференциальной чувствительности. Это можно оценить при помощи того, что называется двухточечным дифференциальным тестом: двумя острыми предметами касаются какой-либо области, уменьшая расстояние между предметами до тех пор, пока субъект не перестает различать – было прикосновение одним предметом, или двумя (то есть ощущение от двух предметов сливаются) (Рис. 2.1.).

Измерения минимальной различимой дистанции между двумя точками при такой тактильной стимуляции показали, что наибольший уровень пространственной дифференциации существует на поверхности языка, губах и на кончиках пальцев (1-3 мм). Тыльная сторона кисти, спина и ноги имеют, наоборот, низкий уровень чувствительности в плане пространственной дифференциации (50-100 мм).

Пространственная дискриминация (две точки).

Сенсорные единицы пальца (много единиц) перекрываются.

Спина (мало единиц) – перекрытия нет.

–  –  –

Рис. 2.1. Тактильная дифференциация. Пространственная дифференциация: при двухточечном тесте способность к пространственной дифференциации кожи определяется измерением минимального различимого расстояния между двумя тактильными точечными стимулами. Уровень ее на тыльной стороне рук, спине и ногах низок (50-100 мм). Кончики пальцев, губы и язык обладают высокой способностью (1-3 мм). Дифференциация интенсивности: сензитивные области также обладают лучшей способностью к различению интенсивности тактильного стимула. Таким образом надавливание на кончик пальца, при котором образуется вмятинка глубиной 6 м, вполне достаточно для того, чтобы возникло ощущение прикосновения. На ладони этот порог выше в 4 раза.

Существует разница в восприятии не только в отношении пространственной точности, но и в отношении интенсивности. На кончике пальца регистрируется надавливание глубиной 6 м, тогда как порог сенсоров ладони, при котором возникает ощущение, равен 24 м.

Порог для тыльной стороны кисти, туловища и ног иногда в 10-20 раз выше, чем для кончиков пальцев, которые, вместе с языком, являются нашими наиболее чувствительными пальпаторными единицами. Способности языка вряд ли имеют особую клиническую ценность, а посему для повышения уровня грамотности пальпации лучше всего использовать кончики пальцев.

Такова точка зрения большинства – однако некоторые из выдающихся инакомыслящих считают, что можно полностью использовать проприорецептивные способности контакта всей рукой, и что это такой контакт еще более полезен. Это будет рассматриваться в этой же главе, но чуть позже. Относительно слабое стимулирование кончиков пальцев может вызывать активацию клеток мозга, и именно возникающая связь «мозг – рука» является ключом к пальпаторной грамотности.

Вариабельность сензитивности – в отношении как пространственного фактора, так и интенсивности – показывает значительный разброс между отдельными людьми. Это может быть связано с анатомическими различиями, такими как число рецепторов на 1 кв.

см., как раз именно этот показатель значимо влияет на уровень возможной перцепции.

При любом сравнительном исследовании анатомии человека (или животных), обнаруживаются отчетливые и значительные вариации размеров, числа и положения почти всех структур, в том числе и нервных рецепторов.

При любом такого рода обследовании наблюдается значительное количество и физиологических различий, так что утверждать, что все обладают при пальпации одним и тем же уровнем чувствительности, не более чем трюизм. Одни весьма легко воспринимают тончайшие ритмы пульсаций, тогда как другим приходится долго и напряженно работать, прежде, чем они приблизятся к этому уровню.

Адаптация рецепторов Анатомические различия являются отнюдь не единственными факторами, определяющими вариабельность пальпаторной чувствительности; нам придется постоянными усилиями преодолевать физиологическую реакцию, которая «отключает»

(или уменьшает) частоту рецепторной импульсации при длительном сохранении стимула.

Это относится к тому, что называют «быстроразрядными рецепторами», которые имеют обыкновение терять чувствительность при любом поддерживаемом контакте. Рецепторы тонкого касания и давления, как раз и относятся к такому быстро адаптирующемуся типу.

Полагают, что в нормальных условиях ценность их в том, чтобы мы не чувствовали постоянно легких прикосновений к телу (какие вызывает, например, одежда), но это же создает значительные неудобства для всех, кто занимается пальпацией, хоть сколько-то продолжительной по времени.

Наоборот, механорецепторы, обслуживающие суставы и мышцы, являются, как и болевые рецепторы, менее адаптивными. Именно использование проприорецептивных рецепторов во всех наших пальпаторных устремлениях и рекомендуют некоторые специалисты, например, Джон Апледжер. Усиливает ценность таких рекомендаций именно медленная их адаптация. Изменение чувствительности в результате быстрой адаптации к легкому прикосновению, может вполне быть модифицировано длительной практикой, и помогут достичь этой цели упражнения, приводимые в конце главы.

Именно кончики пальцев (больших пальцев в том числе), обладают наибольшей дифференциальной способностью к измерению различий в том, что мы чувствуем. Сама по себе кожная поверхность с ее огромным диапазоном вариаций от горячего или теплого

– к холодному; то толстого к тонкому; от сухого к маслянистому или влажному; от пухлого к плотному; от гладкого к грубому и пр., лучше всего оценивается, как правило, подушечками кончиков пальцев или ладонью. Тыльная сторона кисти, по причине ее чувствительности, рассматривается некоторыми как лучшее средство измерения температуры и влажности поверхности кожи. (Некоторые специалисты считают это утверждение спорным, поскольку основано оно в большей части на гистологических данных, и советуют проводить тесты на определение, при которых лица, тренировавшиеся на повышение «температурной грамотности», оценивали бы различные части кисти на чувствительность).

Оценка удаленности структур от поверхности, а также относительный их размер обычно лучше всего проводится кончиками пальцев и, до определенной степени – ладонями. Ладони и кончики пальцев также считаются наиболее полезными при контактном восприятии изменений состояния костных структур через кожу, жировой слой, фасции и мышцы.

Вся рука, включая пальцы (в том числе проприорецепторы предплечий и кисти) является точным измерительным инструментом; руки могут адаптироваться по форме к поверхности кожи при «выслушивании» тонких физиологических движений, таких как первичное респираторное движение (в терминологии остеопатии черепа) или висцеральное движение (при оценке положения и функции органа). Тонкие изменения амплитуды и направления такого движения, также как частота циклов активности, может быть легко оценена таким образом после соответствующей практики.

Если пальпация выходит за пределы простой оценки очевидных характеристик самих тканей, рукам требуется регистрировать движение, пульсации и мельчайший тремор и ритм, да еще к тому же изменения всех перечисленных характеристик при реакции на собственно пальпаторный процесс.

Наиболее эффективна в восприятии любой тонкой вибрации ладонная поверхность пальцев.

Уильям Уолтон (1971) суммировал это следующим образом:

наиболее чувствительной является часть подушечки сразу же после последнего межфалангового сустава. Второй пункт - лучше всего использовать большой и первые два пальца. Какой из этих пальцев используется, и в какой комбинации, зависит от обследуемой области и личных предпочтений врача.»

Сара Саттон (1977) дифференцирует сензитивные зоны рук следующим образом:

«Подушечки пальцев являются наиболее чувствительными для тонкой тактильной дифференциации и требуют легкого прикосновения. Тыльная поверхность кисти наиболее чувствительна к изменениям температуры, а ладонные поверхности пястно-фаланговых суставов больше чувствительны к изменениям вибрации. Центр ладони чувствителен при распознавании крупных форм.»

Джона Апледжера (Upleger & Vredvoogd 1983) отличает несколько иной подход к идеальным инструментам для пальпации:

«Большинство из вас учили пальпировать или касаться кончиками пальцев… мы, однако, убедительно посоветовали бы пальпировать всей кистью, рукой, животом, в общем – любой частью тела, которая оказывается в контакте с телом пациента. Идея в том, чтобы «сплавить» пальпирующую часть вашего тела с телом, которое вы обследуете. Если такое происходит, пальпирующая часть вашего тела делает то, что делает тело пациента. Они становятся синхронизированы. Как только такое слияние и синхронизация произошли, используйте свои проприорецепторы, чтобы определить, что делает пальпирующая часть вашего тела. Ваши проприорецепторы – это те сенсорные рецепторы в мышцах, сухожилиях и фасциях, которые подскажут вам, где какие части вашего тела находятся в данный момент, причем глаза для этого совершенно не нужны.

Идеи Апледжера будут более подробно изложены в дальнейшем, и по мере нашего продвижения вперед, мы будем использовать некоторые его упражнения для повышения мастерства пальпации.

Клайд Форд (1989) напоминает, что мы обычно «проецируем» наше ощущение прикосновения, приводя в качестве примера то, как пишут карандашом. Мы ощущаем фактуру бумаги, на которой пишем, не с помощью кожи и не кончиками пальцев, но через кончик карандаша, а это демонстрирует как могут проецироваться наши проприорецептивные ощущения.

«Измените привычное сжатие, с которым вы обычно берете карандаш – вы быстро обнаружите, что писать не можете. Давление, которое вы прилагаете, чтобы держать карандаш, должно быть постоянным, тогда вы можете распространять свое восприятие на кончик грифеля и таким образом, осуществлять управление всей комплексной задачей письма. Человек умелый знает такие вещи инстинктивно. Чувство касания умелого столяра находится на кончике пилы, механика – на конце гаечного ключа, хирурга – на кончике скальпеля, а художника – на кончике кисти.»

Со временем, когда врач должен ставить диагноз посредством прикосновения:

«Хороший практикующий врач не чувствует опухоль кончиками пальцев, но он проецирует свои ощущения вибраций и давления в пациента».

Так мы постоянно проецируем наше чувство касания за пределы нашего физического тела и, как говорит Форд, при пальпации:

«Все, что мы делаем, это приводим обычно бессознательный процесс в состояние, доступное сознательному восприятию. Делая это, мы пересекаем очень тонкую границу между собой и другими, для того, чтобы изучить, понять и, в конечном итоге, оказать помощь».

В своей классической работе Митчелл, Моран и Пруццо (Mitchell et al.

1979) поясняют свое мнение относительно того, на что должна быть направлена пальпация:

«Пальпация есть искусство чувствовать ткани руками таким образом, чтобы изменения напряжения и положения в таких тканях можно было легко распознать, диагностировать и лечить».

Это – самая простая из целей пальпации, поскольку метод и инструментарий (подушечки пальцев? вся кисть?) могут, как представляется, варьировать, а задачи – становиться все более и более утонченными.

Митчелл, который на сей раз писал в одиночку (Mitchell, 1976), рассматривал в качестве субъекта обучение и оценку сенсорной грамотности (под термином «сенсорная грамотность» имеется в виду сочетание визуальной и пальпаторной грамотности) в более широком смысле:

«Для многих начинающих студентов необходимость проецирования тактильных чувств на различные расстояния через промежуточную среду должна представляться мистикой и чем-то эзотерическим. Проекция пальпаторного чувства через ткани различной толщины на самом деле – рафинированное чувство напряжения и твердости. Это чувство способно стать еще более утонченным, посредством эйдетического перцептивного воображения и тогда оно может распознавать, характеризовать и давать качественную оценку потенциальной энергии живых тканей. Так некоторые остеопаты могут прочесть по тканям всю точную и подробную историю прошлой травмы.»

Специфические задачи Возвращаясь к более простому осмотру, который основан на поверхностной, а затем более глубокой пальпации, Уолтон (1971) указывает на некоторые особые задачи, которые следует решать:

«Поверхностной пальпацией как при острых, так и при хронических заболеваниях следует определять пять типов изменений: изменения кожи, изменения температуры, напряжение поверхностных мышц, болезненность и отечность».

А для глубокой пальпации:

«Врач увеличивает давление на пальпирующие пальцы для того, чтобы войти в контакт с тканями глубоко под кожей… могут отмечаться шесть типов изменений: подвижность, болезненность, отек, напряжение глубоких мышц, фиброз и межкостные изменения. Все, кроме фиброза, может восприниматься как при острых, так и хронических поражениях».

Для того, чтобы решать основные задачи, уметь определять и оценивать такие изменения, требуется обучение рук и развитие повышенной проприорецептивной чувствительности на детекцию и усиление еле заметных сообщений (см. упражнения 2.12-2.14).

Затем следует соответствующая интерпретация полученной информации:

Детекция – способ узнать о найденном и тренировка в техниках, требуемых для раскрытия этих возможностей.

Усиление требует локализованной концентрации на специфической задаче и способности блокировать излишнюю информацию.

Интерпретация – умение соотносить друг с другом информационные потоки полученные при детекции и усилении.

Как показано в главе 1, именно такие аспекты пальпации как детекция и усиление, и являются предметами нашего основного интереса, поскольку то, что все вы впоследствии будете делать с информацией, полученной таким образом, будет в большой степени зависеть от вашей подготовки и системы убеждений.

Филипп Гринмэн (1989) определяет три стадии пальпации как рецепцию, передачу и интерпретацию.

Дается полезное предупреждение, что забота, которую надо уделять рукам («этим чувствительным диагностическим инструментам») по мере развития координированного, симметричного мастерства, связана и с нашим визуальным чувством:

«Очень важно избегать травмы, руки должны быть чистыми, ногти – соответствующим образом подстрижены. Во время пальпации оператор (врач) должен быть расслаблен и чувствовать себя удобно, чтобы избежать посторонних помех при передаче пальпаторного импульса. Для того, чтобы точно оценить и интерпретировать результаты, полученные путем пальпации, необходимо, чтобы врач сконцентрировался на самом акте пальпации, на пальпируемой ткани и на реакции пальпирующих пальцев и кистей. Посторонние сенсорные стимулы должны быть по возможности редуцированы. Вероятно, наиболее распространенной ошибкой при пальпации является недостаточная концентрация эксперта (курсив автора)».

Если идти дальше за пределы чисто физической оценки, к пальпации тонких циркуляторных и энергетических ритмов и паттернов, описанных в черепно-крестцовой терапии, «балансировке нуля» и работе, описанной различными исследователями в области остеопатии, для этого требуется еще большее рафинирование пальпаторного мастерства.

Тогда откуда на следует начинать процесс развития и/или повышения нашего мастерства в пальпации и проприорецепции?

Упражнения, которые могут оказать помощь в решении этой задачи, были разработаны многими специалистами, и хорошей точкой старта будет отработка приведенных здесь до тех пор, пока вы не окажетесь в состоянии без напряжения получать необходимую информацию, не испытывая при этом совершенно ненужных затруднений. Эти упражнения основаны на советах и рабочем опыте многих специалистов, описавших специфические методы достижения высокого уровня пальпаторной грамотности. Эти упражнения приводятся в такой последовательности, которая в большей или меньшей степени помогает постепенно повышать чувствительность.

Важные сравнительные описатели Перед тем, как приступить к упражнениям (которые полезны не только для начинающих, но и очень хороши для закрепления навыков более опытного терапевта) полезно подготовить некоторое количество сравнительных описательных терминов по пальпированию. В частности, мы располагаем тем, что Гринман (1989) называет «парными дескрипторами».

Они могут быть следующего вида:

поверхностный/глубокий;

мягкий (сжимаемый)/твердый;

теплый/холодный;

влажный или сырой/сухой;

болезненный/безболезненный;

местный, имеющий очерченные границы/диффузный или размытый;

расслабленный/напряженный;

гипертонический/гипотонический;

нормальный/аномальный и т.д.

Бывает также полезным, когда это соответствует ситуации, мыслить следующими терминами:

является ли отклонение от нормы острым, подострым, или хроническим (см. Табл. 2.2.) Таблица 2.2. Острые, подострые и хронические

Исходя из общепринятых условий:

Острые состояния – это такие, длительность которых не превышает нескольких недель (1-2) Подострые состояния – длительность от 2 до 4 недель Хронические – длительность свыше 4 недель.

При проведении такого рода оценки полезно сопоставлять ее с информацией, полученной собственно от пациента, для того, чтобы либо подтвердить точность собственных наблюдений, либо – наоборот. То есть, если вы чувствуете хроническое видоизменение ткани, а пациент подтверждает, что эта область вызывает у него беспокойство уже более 4 недель, то можно говорить о точном «считывании». (Очевидно, что в многих случаях пальпироваться может обострение в хронической области; это несколько сбивающее с толку, но весьма полезное упражнение). Следует также отмечать степень изменений, пользуясь при этом субъективной шкалой состояний, которые могут расцениваться как легкое, умеренное, или тяжелое. Для идентификации того, где находятся на такой шкале пальпируемые ткани, можно использовать простой числовой код.

Упражнения на пальпацию Виола Фрайманн суммировала несколько очень простых начальных пунктов для развития достаточного уровня чувствительности, с которым можно начинать пальпировать живое тело.

Когда мы начинаем пальпировать ткани, рекомендует она, совершенно логичным будет, чтобы пальпация происходила в непосредственном контакте, без одежды, и второе - нам следует оставаться по возможности в расслабленном состоянии в течение всего процесса. Это важно, потому что излишнее напряжение затрудняет перцепцию.

Также очень важно, чтобы при контакте с исследуемым регионом мы использовали только необходимое и достаточное надавливание, и контакт этот должен быть достаточно неторопливым, чтобы дать обследуемой ткани время для «подстройки»:

«Калибровка», тарирование тканевого сопротивления производится посредством вашего мышечного чувства, вашего рабочего чувства. Это не просто чувство контакта, чувство прикосновения, а ощущения, извлекаемые из той работы, которая производится мышцами.

Именно это и называется проприорецепцией.»

Целью последующих серий простых упражнений является начало усовершенствования навыков пальпации.

Некоторые из упражнений Фрайманн повышают чувствительность, которая требуется для очень легкой пальпации, которая нужна для того, чтобы отметить эластичность, тургор, влажность, активность сальных желез, относительную теплоту или холодность тканей и так далее.

Настоятельно рекомендуется выполнять все упражнения, приведенные в книге, многократно, причем даже опытным людям с хорошо развитыми навыками в этой области, следует время от времени возвращаться к выполнению кажущихся весьма несложными упражнений. Это процесс, который следует рассматривать как поход за новыми открытиями.

Когда вы осознаете, насколько многое вы научились читать при помощи чувства прикосновения, вас ожидает ощущение глубочайшего удовлетворения.

Сядьте за стол, в идеале – деревянный и, медленно и тщательно пальпируя его верхнюю поверхность с закрытыми глазами, постарайтесь определить положение его ножек.

Будет ощущаться меньшее, или большее сопротивление пальпирующей руке/кончикам пальцев под той частью поверхности стола, где находится опора.

Положите монету под телефонный справочник и попробуйте отыскать ее, тщательно пальпируя верхнюю поверхность этого справочника.

Если вначале это кажется слишком трудным, начинайте с не очень толстого журнала, постепенно увеличивая толщину преграды между пальцами и монетой до тех пор, пока телефонный справочник не перестанет представлять для вас проблему.

Возможные варианты – использование для пальпации и поиска монеты различных частей кисти.

Положите человеческий волос под страницу телефонного справочника и попытайтесь отыскать его при помощи пальпации, глаза закрыты.

Как только это становится относительно легко, увеличьте количество страниц до 2, затем до 3 и делайте то же самое, стараясь медленно и тщательно нащупывать чуть-чуть приподнятую поверхность над местом, где находится волос.

Сколько времени вам потребуется, чтобы почувствовать волос?

Повторяйте упражнение, пока не сможете обнаруживать его быстро и легко. Возможные варианты – использование для пальпации и поиска волоса различных частей кисти.

Сядьте за стол (с завязанными глазами) и попробуйте на ощупь определить различия между предметами, сделанными из разных материалов: например, дерева, пластмассы, металла, кости и глины.

Опишите то, что чувствуете – форму, температуру, фактуру поверхности, эластичность, упругость и пр.

Вызывают ли материалы органического и неорганического происхождения различные ощущения?

Опишите, какие различия вы сами заметили.

Ван Ален (1964) разработал методику тренировки для улучшения восприятия того, что мы называем «плотностью» ткани. Он брал несколько брусков размером 5 Х 10 Х 46 см из очень мягкой породы дерева (сосна) и далее – по увеличению твердости (вишня, орех, клен).

Он говорит следующее:

«Поглаживание пальцами таких брусков обнаруживало различия плотности и оказалось хорошим упражнением для развития тактильной чувствительности. В некоторых брусках я просверлил горизонтально с торцов отверстия диаметром 1,9 см., в нижней части, на половине высоты бруска, и на расстоянии 0,6 см. от верхней поверхности, затем залил отверстия свинцом и выровнял из заподлицо плотницким молотком с круглым бойком. Со стороны верхней поверхности бруски казались совершенно одинаковыми, с освинцованными торцами, какие-то с одной стороны, какие-то – с другой. Для большинства наблюдателей не составило большой трудности сказать, после того, как они погладили пальцами бруски, где находится свинец. Однако остеопаты сильно различались по уровню возможностей: некоторые находили различия, один раз проведя пальцами по бруску, другим требовалось много попыток.»

Те, которые проходили такое «тест» лучше, были практикующими врачами, известными своим пальпаторным мастерством.

Точное воспроизведение брусков Ван Аллена, со свинцом и всем прочим, может быть довольно затруднительным, однако достать бруски одинаковых размеров, но с различной плотностью достаточно несложно; в школах мануальной терапии должны быть большие наборы таких пособий для студентов, которые должны пальпировать и оценивать их характеристики.

Митчелл рекомендует разные способы выполнения базовых упражнений на пальпацию. Он рекомендует студентам разбиться на пары и пальпировать различные предметы (невидимые для студента, который выполняет упражнение), находящиеся в ящике (или мешке) с отверстием, через которое можно просунуть руку.

Митчелл рекомендует использовать такой «черный ящик» на первой стадии обучения для оценки температуры, фактуры, толщины, влажности, напряжения или твердости, формы (стереоскопическое восприятие), положения, проприорецепции, размеров, двигательной проприорецепции и так далее.

Рука пальпирует скрытый предмет (сделанный из пластмассы, кости, металла, дерева, керамики, стекла и т.д.), студент при этом поясняет, из какого материала он сделан, что это за предмет, и только после описания предмет достают из ящика (мешка).

Дальнейшее усовершенствование «черного ящика», предложенного Митчеллом, для повышения дифференциальных способностей может включать в себя наполнение ящика предметами не только сделанными из разных материалов, как то: резины, пластмассы, дерева, металла, и пр., но и различной плотности и консистенции.

При пальпации следует определять как сам материал, так и его толщину, плотность, консистенцию, затем результаты обсуждаются.

Материалы могут различаться еще по степени грубости фактуры, например, можно взять наждачную бумагу разной зернистости, а могут быть покрыты пенистым пластиком разной толщины. Таким образом разнообразие вариантов для отработки мастерства пальпации можно разнообразить почти до бесконечности: «Можно накладывать друг на друга материалы с различным натяжением и разной степени жесткости. Например, соматические мягкие ткани, покрывающие кость, можно симулировать наслоением пенистого материала, листовой резины и виниловой ткани».

Таким образом создается тренажер с различными степенями напряжения и натяжения, говорит Митчелл, который может симулировать мышечный спазм, фиброзные изменения, отек и костные структуры, которые чувствуются через мягкую ткань разной толщины: «Можно ожидать, что обучение на подобного рода тренажерах увеличит уверенность студентов в собственных способностях ощущать разницу между спазмированной мышцей и костью, или между гипертрофированной мышцей и мышечной контрактурой».

Студент сидит с закрытыми или завязанными глазами и пальпирует одну из костей черепа, или, если он незнаком со структурами черепа, любую другую, натуральную, или сделанную из пластмассы.

Следует прочувствовать все суставные структуры и описать их достаточно подробно (кость в идеале должен держать партнер, а описание – желательно записывать на магнитофон для последующей самооценки, когда тот же объект, или кость будут изучаться уже с открытыми глазами).

Кость следует назвать, правильно расположить и рассмотреть отдельные ее признаки. Если вы новичок и только начали изучать строение черепа, это – отличный обучающий метод для ознакомления с его уникальными качествами.

При пальпации кости вы должны задавать следующие вопросы:

Какова природа данного объекта, он сделан из пластмассы, или это кость?

Какие различия в ощущениях возникают при пальпации кости и пластмассового муляжа?

Кость, хоть уже и не живая, обладает некоторой податливостью при нажатии, чего никогда не наблюдается с пластмассой; пластмассовый муляж, кроме того, никогда не будет обладать той детализацией соединительного шва, которая характерна для настоящей кости.

Осторожное ощупывание пальцами невидимого предмета позволяет точно определить его форму, и когда анатомическое строение достаточно хорошо понято, можно уже говорить о названиях и расположении.

Весть процесс пальпации значительно облегчается, говорит Фрайманн, если руки держать таким образом, чтобы кисти и пальцы не чувствовали их веса.

Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8.

Регулярное повторение описанных выше упражнений, ежедневное, по несколько минут за повтор, вызывает быстрое повышение чувствительности, а это – необходимое условие для пальпации живых тканей. Такие упражнения надо повторять даже тогда, когда вы уже перешли к пальпации живого тела.

После достижения определенного уровня чувствительности на неживых предметах настает время переходить к пальпации живых тканей.

Способность узнавать, как должна чувствоваться на ощупь нормальная ткань, является самым полезным упражнением, поскольку все, что ощущается иначе, может служить признаком нарушения функции.

Соответственно, полезно выполнять упражнения на пальпацию на людях относительно молодых и находящихся в состоянии «нормы», а также – на лицах более старшего возраста, которые перенесли травму или страдают от напряжения в тех тканях, которые вы намерены пальпировать.

Мой личный опыт говорит, что наиболее «нормальные» мышцы наблюдаются при пальпации у детей дошкольного возраста, однако даже в этой возрастной группе часто встречаются случаи дисфункции, связанные преимущественно с повышенным мышечным тонусом.

Какую бы из костей, ни использовали ранее (черепную или иную, как советуется в упражнении 2.8.), за этим следует пальпация вслепую (с завязанными глазами) той же самой кости на живом объекте, со всеми ее очертаниями, швами (если это кость черепа), эластичностью и наблюдаемым (но не инициированным) движением, при этом кость надо почувствовать и описать.

Когда таким образом произведено сравнение с живой костью, постепенно должны становиться видимыми сходства и отличия. Отличия живой кости от мертвой следует определить и описать, в идеале – записать на магнитофон.

Совершенно очевидно, что живая кость пальпируется не непосредственно, а через покрывающие ее ткани. Это требует дифференциальной пальпации (Фрайманн говорит о существовании «автоматического селектора в нашем сознании»), фильтровки информации, предоставляемой мягкими тканями, покрывающим оцениваемую кость. Через некоторое время после концентрации внимания на объекте пальпации (на ранних стадиях этот процесс занимает не менее 5 минут), становится явным тонкое ощущение движения, присущего живой кости.

Если это черепная кость, то можно ощутить три ритма – пульсацию, дыхание и более медленное ритмичное движение – а затем постепенно становится возможно концентрироваться по собственной воле на том или другом из них. Мы подойдем к упражнениям, которые улучшают дифференциацию такого рода, чуть позднее.

Для того, чтобы начать учиться исследовать и анализировать более тонкие связи, Фрайманн рекомендует изучающим пальпацию почувствовать ритмичное движение следующим образом:

одну руку положить на сегмент позвоночника, от которого идет нервное питание какой-либо области, а эту область одновременно пальпировать другой рукой.

Набравшись терпения на несколько минут и сосредоточившись (глаза закрыты), на том, что вы чувствуете, говорит она, через некоторое время «можно ощутить нечто вроде жидкой волны, потока, возникшего между руками».

Чувствуете ли вы именно такую волну, или нечто, ее напоминающее?

Митчел дает несколько странную рекомендацию – студентам с завязанными глазами предлагается пальпировать живую руку и, одновременно, руку трупа, подогретого до нормальной температуры тела. Если подогретого трупа нет, он советует выполнять такую пальпацию на нормальных тканях и, одновременно, на тканях лиц с патологиями типа паралича конечностей.

Одновременная пальпация нормальных и больных тканей дает возможность получить замечательный опыт.

После такой пальпации, выполняемой в течение нескольких минут, следует описать различия в «чувстве» повышенного и пониженного тонуса.

Фрайманн упрощает исходную задачу сравнительного пальпирования живой и неживой ткани, снимая с нас проблему поиска трупа. Она предлагает изучающему пальпацию сесть за стол напротив партнера, рука которого лежит на столе, ладонью вверх. Руку следует максимально расслабить. Студент кладет свою руку на предплечье партнера и сосредоточивает внимание на том, что ощущает ладонная поверхность его кисти, другая рука при этом находится на твердой поверхности стола. Это делается для того, чтобы создать контрастные ощущения при пальпации живых тканей и помочь провести различие между областями, обладающими движением и областями без движения. Локти выполняющего пальпацию должны находиться на столе, чтобы не создавать напряжения в руке или плече.

Затем, с закрытыми глазами, следует спроецировать концентрацию на то, что чувствуют пальцы, подстраиваясь при этом под поверхность руки партнера.

Постепенно фокус должен смещаться к более глубоким тканям: ниже под кожу и, в конце концов, к находящейся в глубине кости.

Когда структура верно определена, следует начинать рассматривать функции тканей.

Почувствуйте пульсацию и ритмы, периодически изменяя надавливание кистью. На этой стадии

«Не обращайте внимания на структуру кожи, мышцы, или кости. Дождитесь, пока вы не почувствуете движение: наблюдайте и описывайте его, природу этого движения, направление, ритм и амплитуду, постоянство, или изменчивость».

Это упражнение должно занимать не менее 5 минут, а в идеале – 10; его следует повторить и другой рукой, чтобы навыки пальпации не оказались односторонними.

Когда вы выполнили пальпацию руки (бедра, или любой другой части тела) и дошли до точки, когда ощущения движения и ритмичной пульсации становятся четкими, положите другую руку на противоположную сторону той же конечности.

Ухватывает ли эта рука такие же движения?

Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и амплитудой, как и при первом ощущении движения?

У здоровых людей они будут точно такими же. Если наблюдаются отличия, они могут свидетельствовать о «тканевой памяти» о перенесенной травме или любой иной дисфункции.

Фрайманн рекомендует также при следующей возможности (или во время того же занятия) пальпировать одну конечность (плечо, к примеру) одной рукой и другую конечность (бедро) – другой рукой и «оставаться в неподвижности, пока вы не начнете воспринимать соответствующие движения внутри».

Спросите себя, являются ли ритмы, которые вы чувствуете, синхронными и движущимися в одном направлении. Постоянны ли они, или подвержены ритмическим колебаниям, и периодически возвращаются к начальному ритмическому паттерну?

Мы можете на самом деле почувствовать, говорит она, что сила, которую вы ощущаете, тянет ваши руки к некой точке за пределами границ тела, причем в одном из направлений – сильнее, чем в другом, с очень небольшой тенденцией (чаще ее вообще не наблюдается) возврата в сбалансированное нейтральное положение.

Последнее может представлять собой тот паттерн, который возник в результате травмы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Тщательный опрос может подтвердить характер и направление удара или травмы, имевших место в прошлом.

Как мы увидим в главе 4 (стр.), такие исследователи как Беккер и Смит хорошо разметили эту территорию и оставили нам мощное руководство относительно того, как мы можем продвигаться у пониманию таких феноменов; упражнение Фрайманн – первый шаг в этом направлении.

Апледжер (1983) советует практиковать пальпацию и оценку более очевидных ритмов пульса, в том числе, к примеру, ритмов сердечно-сосудистых.

Он описывает начальные стадии процесса обучения следующим образом:

«Испытуемый лежит на спине в удобном положении; пальпируйте пульс в лучевой артерии. Почувствуйте явные пики пульсации. Затем подстройтесь так, чтобы почувствовать подъем и падение градиента давления.

Насколько продолжительна диастола?

Каково качество роста пульсового давления после диастолы?

Является ли он резким, постепенным, ровным?

Насколько протяженным является пик давления?

Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно, или ступенчато?

Запомните ощущение пульса исследуемого, чтобы вы смогли его мысленно воспроизвести после окончания реального физического контакта с его телом. Вам часто случается напевать песенку, которую вы слышали пару раз; точно так же вы должны мысленно воспроизводить свое пальпаторное восприятие пульса после окончания контакта».

Затем Апледжер советует повторить то же самое с пульсом в каротидной артерии, затем – одновременно провести пальпацию лучевой и каротидной артерий и сравнить ощущения.

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса При выполнении простого определения пульса следует усвоить несколько очень важных уроков.

Фрайманн анализирует некоторые из почти инстинктивных стратегий, которые мы перенимаем, и если мы это делаем хорошо – все они должны учитываться при выполнении упражнения 2.15.

1. Если у пациента относительно нормальное систолическое давление (120 мм Hg), то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически незаметным.

2. Если прикладываемое давление является очень легким, то пальпируется только очень слабое ощущение пульса (если он вообще ощущается).

3. Тем не менее, если постепенно увеличивать легкое начальное давление, то будут отмечаться разнообразные пульсовые ощущения, пока пульс полностью не перекрывается давлением пальцев, превышающим давление крови.

Фрайманн отмечает, что именно так можно определить кровяное давление до того, как применять сфигмоманометр.

Обучающийся пальпации должен экспериментировать с разными вариантами надавливания, отмечая при этом тонкие воспринимаемые различия. Таким образом мы учимся контролировать степень используемого пальцевого давления для того, чтобы удовлетворять запросы отдельных тканей и получать таким образом, оптимальный доступ к скрытой в них информации.

Фрайманн говорит:

«Исследователь должен прикладывать равные и разнонаправленные силы к исследуемой ткани. Давление в глазном яблоке можно определить по балансу давления пальца и внутриглазного давления. Аналогичным образом оценивают, созрел или нет, абсцесс. Действие и противодействие должны быть равными».

Это исключительно важный урок при обучении пальпации, и мы еще увидим его отражение в других главах, когда будут обсуждаться и отрабатываться методы нервно-мышечной оценки (НМО).

Положите обе руки на верхнюю часть грудной клетки лежащего на спине пациента и проводите пальпацию сердечно-сосудистой деятельности.

Сосредоточьтесь на разных характеристиках воспринимаемых пульсаций, затем сместите фокус на паттерн дыхания и его многократно повторяющиеся, сложные движения. Потренируйтесь в переключении внимания с дыхательной на сердечно-сосудистую деятельность и обратно; делайте это до тех пор, пока не почувствуете себя удобно в том плане, что вам приходится вытягивать «фоновую» информацию из того, что вы хотите проверить.

Точная оценка многих функциональных и патологических состояний зависит от способности отфильтровывать из массы посторонних движений и ощущений, ощущаемых руками, именно ту информацию, которая вам требуется. К этому упражнению следует возвращаться неоднократно.

Голова пациента покоится на ваших руках, но таким образом, чтобы контактное давление на руки/пальцы не превышало нескольких граммов. Затылок лежит на ладонях и в области возвышения мизинца (Рис. 2.2., А, Б).

Сидя с закрытыми глазами, обратите внимание на сердечно-сосудистую деятельность (артериальный пульс, общая пульсация во время сердечного цикла и так далее), ощутите ее при этом типе контакта.

По прошествии некоторого времени, отвлекитесь от сердечно-сосудистой деятельности, перенесите внимание и постарайтесь ощутить все, что можно в отношении черепного движения и его координации с ритмом дыхания.

Можете ли вы почувствовать очень незаметное движение шеи при дыхании?

Можете ли вы описать различные ритмы и движения, которые требуют распознавания при помощи ваших рук?

После 5-7 минут пальпации опишите все, что вы чувствуете в своих заметках, или запишите на магнитофон.

Рис. 2.2. А и Б. Положение рук при пальпации сердечно-сосудистой деятельности, внутреннего движения и других черепных ритмов.

В том же положении, как и в упражнении 2.17., отключитесь и временно игнорируйте как сердечно-сосудистые, так и респираторные движения и посмотрите, что еще вам удастся почувствовать.

Представьте себе, что ваши руки полностью связаны и даже сцеплены с головой, причем давление составляет всего несколько граммов и, при таком контакте всей кистью, сосредоточьтесь на проприорецепторах кисти и предплечья.

Прочувствуйте все ощущения.

Постарайтесь таким образом усилить очень слабые в реальности движения черепа, и постепенно вы должны почувствовать, что имеет место довольно значительный уровень двигательной активности. Это выглядит так, как будто голова в очень медленном ритме расширяется и затем делает обратное движение в боковой плоскости, причем движение это никоим образом не связано с сердечно-сосудистой или респираторной функцией. Ритм таких черепных движений – обычно 6-10 в минуту. На данной стадии доверьтесь тому, что вы чувствуете, без всякого критицизма.

Можете ли вы ощутить ритм?

Можете ли вы словесно описать то, что чувствуете?

Есть ли ощущения периодического «покалывания», или давления в руках? Напоминает ли это «морской прилив и отлив»?

Какие слова для описания вы бы использовали?

При том же положении головы, держа кончики безымянных пальцев и мизинцев на затылочной кости, можете ли вы почувствовать очень легкий «нырок» затылка вперед при боковом расширении головы, ощущаемом ладонями? И возвращение его в исходное положение при обратном сужении головы?

Можете ли вы, посредством контакта среднего и указательного пальца (расположенных на сосцевидной и височной кости соответственно) почувствовать то, что там происходит?

Запишите это в журнал, или на магнитофон.

Можете ли также через контакт большого пальца, ощутить, что делается с теменной костью при этих ритмических пульсациях?

Опишите это таким же образом.

Мы вернемся к упражнению Апледжера чуть позднее (стр.), когда будем изучать пальпацию черепно-крестцовых ритмов по всему телу и оценивать ваши начальные «открытия» и описания.

Уложите пациента на спину. Подведите свою доминантную руку под крестец таким образом, чтобы кончики разведенных пальцев, расположенных на основании крестца, шли от одного крестцового сочленения к другому. Копчик должен мягко покоиться на основании ладони, предплечье и локоть удобно лежат на поверхности лечебного топчана.

Встаньте на колени, или сядьте, чтобы на протяжении всего упражнения, то есть десяти минут, или около того, чувствовать себя удобно.

С закрытыми глазами сосредоточьте внимание на всех ощущениях в пальпирующей руке.

Удается ли вам почувствовать ритм, синхронный с нормальным дыханием?

Если да, попросите пациента задержать дыхание и наблюдайте то, что в это время происходит с движением крестца.

Пальпируется ли едва заметное движение в тот момент, когда дыхание задержано?

При возобновлении дыхания почувствуйте, как это тонкое движение снова меняется. Следует постепенно учиться разделять движение, связанное с дыханием и более тонкий и незаметный «черепной дыхательный» ритм. Проведите по возможности большее время за изучением этих едва различимых вариаций движения крестца.

Тщательно и подробно запишите то, что вам удалось открыть после каждого из сеансов как в этом, так и при выполнении похожих упражнений.

Филипп Гринмэн (1989) приводит для повышения мастерства пальпации несколько великолепных упражнений: как для начинающих, так и для более искушенных.

Они приводятся ниже:

Сесть вместе с партнером за узкий стол, лицом друг к другу. Так как вы собираетесь работать с левыми предплечьями друг друга при помощи своих правых рук, положите левые предплечья на стол, ладонями вниз, а правые (пальпирующие) кисти и пальцы – на левое предплечье партнера так, чтобы концы пальцев находились чуть ниже локтевого сгиба.

Начальная оценка, без движения, ставит целью сосредоточение на том, что ощущается.

Насколько теплой/прохладной, сухой/влажной, толстой/тонкой, грубой/гладкой, является пальпируемая кожа?

Затем вы и ваш партнер разворачиваете предплечье наверх так, чтобы на те же самые вопросы можно было ответить в отношении ладонной поверхности. Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей.

Запишите свои результаты.

В таком же положении, поддерживая плотный контакт с кожей, выполняйте легкие движения кистью, двигая кожу относительно нижележащих тканей. Движения кистью относительно предплечья совершаются как продольные, так и поперечные. Оценивайте пальпируемые ткани подкожной фасции. Постарайтесь определить ее толщину и эластичность.

Двигаются ли поверхностные ткани в одних направлениях легче, чем в других?

Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей предплечья своего партнера.

Запишите в журнал или на магнитофон полученные результаты.

При том же самом типе контакта пальпируйте слой подкожной фасции для поиска проходящих в нем артерий и вен. Идентифицируйте и опишите все, что вы почувствовали от запястья до локтя.

Если этот раздел анатомии требует обновления, воспользуйтесь анатомическим атласом.

В том же положении думайте о глубокой фасции и увеличивайте давление рукой, пока ее не почувствуете. Делайте медленные поперечные движения кистями/пальцами и старайтесь определить утолщенные участки фасции, которые выступают в качестве оболочек, отделяющих друг от друга и создающих отдельные «отсеки»

Многие соматические дисфункции обнаруживаются именно в подкожном и глубоком фасциальных слоях и варьируются эти дисфункции от триггерных точек до стрессовых зон, связанных с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления.

Сохраняя то же положение и контакт, почувствуйте сквозь фасции мышечные волокна и постарайтесь ощутить их направление и действие. Затем вам и вашему партнеру следует медленно разжимать и сжимать левый кулак; пальпируемые мышцы при этом будут напрягаться и расслабляться. Ощутите перемены в мышечных волокнах во время этих действий.

Затем вам обоим следует сжать кулаки покрепче и выполнить пальпацию мышц предплечья в состоянии гипертонуса. Это – самое полезное подготовительное упражнение для пальпации того, что будет наблюдаться у большинства пациентов с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления, структур. Опишите изменения фактур и тонуса, которые вы отметили при выполнении данного упражнения.

Теперь пальпируемую руку следует расслабить. Передвигайте пальцы пальпирующей руки вниз по предплечью и определите место перехода мышцы в сухожилие (сухожильно-мышечное соединение); продолжайте пальпацию собственно сухожилия далее, вплоть до точки прикрепления, где сухожилие уже покрыто вышележащей структурой, поперечной связкой запястья. Пальпируйте это место и постарайтесь определить различные углы, под которыми направлены волокна.

В каком направлении идет сухожилие?

В каком направлении идет связка?

Запишите в журнал, или на магнитофон характеристики и свои ощущения при пальпации.

Просмотрите соответствующее пособие по анатомии/физиологии, это поможет оценить точность того, что, как вам казалось, вы чувствовали.

Сдвиньте кисть выше, к локтю, средний палец находится на локтевой ямке, большой – на вентральной стороне локтя. Пальпируйте головку лучевой кости.

Почувствуйте ее форму и фактуру.

Насколько она твердая?

Сдвигается ли она при легком надавливании?

Что вы чувствуете, если сдвигаете средний и указательный пальцы чуть выше по локтю, за суставное пространство?

Вы не сможете почувствовать суставную сумку за исключением одного случая крупной патологии сустава. Контакт – чуть выше сустава. Пускай ваш партнер медленно поворачивает в разные стороны предплечье (активная пронация и супинация), постарайтесь определить, как вы чувствуете происходящее между средним и большим пальцами.

Как варьирует конечная точка диапазона движения при пронации и при супинации?

Является ли оно (движение) симметричным?

Опишите конечные ощущения (см. Тематическую вставку «Конечные ощущения на стр. …).

Какое конечное положение ощущается как более твердое/жесткое (где конечное ощущение является более твердым) – супинация, или пронация?

Запишите результаты.

Теперь левой рукой возьмитесь за ладонь или запястье той руки, которую вы пальпируете правой.

Во время пальпации сустава выполните пассивную пронацию и супинацию руки партнера.

На этой стадии вы получаете два комплекта проприорецептивной информации, от той руки, которая проводит пальпацию и от той, которая осуществляет движение.

Опишите диапазон и конечное ощущение как при пронации, так и при супинации, выполняемых пассивно, затем сравните эти результаты с полученными при активном движении (предыдущее упражнение).

Является конечное ощущение при пронации или супинации более твердым, или более мягким, и какое из движений имеет больший диапазон?

Ощущаете ли вы при подходе к конечной точке диапазона возникновение напряжения в тканях («зажатость»)?

Ощущаете ли вы такое же чувство тканевой свободы («легкость») при отходе от этой границы?

Постарайтесь осознать изменения, известные как «легкость» и «зажатость» при движении сустава в разных направлениях.

Можете ли вы найти точку равновесия где-то между конечными моментами диапазона движений при пронации и супинации, в которой ткани были бы наиболее свободными?

Если да, то вы обнаружили то, что называется физиологической нейтральной точкой, или точкой равновесия, которая является основной особенностью функционального остеопатического лечения. Мы еще вернемся к этому понятию и будем выполнять упражнения, в которых задействована нейтральная точка, позже (в частности – Глава 7).

Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28.

Гринмэн предупреждает, что наиболее распространенными ошибками при выполнении этих упражнений на пальпацию (и при пальпации вообще) являются следующие:

недостаточная концентрация;

использование слишком сильного давления;

чрезмерность в движениях.

Иными словами, если вы хотите проводить пальпацию эффективно, действуйте легко и неторопливо и, прежде всего, концентрируйтесь на том, что вы чувствуете.

Состояние навыков пальпации Эти первые упражнения помогли вам приобрести (или увеличить) способность к дифференциации (и описаниям) формы, величины, фактуры, подвижности и температуры неорганических материалов разной толщины и в различных сочетаниях; способность отличать органические материалы от неорганических, различать живые и мертвые материалы и ткани, определять различное состояние здоровья живых тканей, а также пройти первые стадии оценки пульсации и ритмов тела, произвольно отделяя одни от других, а это и есть ключ к пальпаторной грамотности.

Теперь вы, возможно, способны чувствовать и силы, связанные с «тканевой памятью». Более детально мы будем их исследовать в последующих главах.

Эти упражнения можно варьировать и видоизменять в соответствии с отдельными потребностями. Они представляют собой идеи некоторых ведущих специалистов в данной области и являются не более, чем стартовой точкой в обследовании внутреннего пространства, которое за ними последует.

Теперь сосредоточимся на пальпации кожи.

Литература Ford C 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Osteopathy, pp. 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.

Mitchell F 1976 Journal of the American Osteopathic Association, June.

Mitchell F, Morgan P, Pruzzo N 1979 An evaluation of osteopathic muscle energy procedure. Pruzzo, Valley Park, Missouri.

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy, pp. 120-127.

Sutton S 1977 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 77 (7):845-58.

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle.

Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yarbook, pp 147-152.

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association August vol. 71 pp 117-131.

Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек.

Мельцак и Уолл (1988) показали, что как минимум 75% триггерных точек являются на самом деле, в соответствии с традиционной картой меридианов, акупунктурными. Остальные относятся к так называемым «почетным» акупунктурным точкам, поскольку, по канонма традиционной китайской медицины, все самопроизвольно болезненные места (вне зависимости от того, находятся ли они на меридианах, или нет) могут лечиться при помощи акупунктуры или акупрессуры, а триггерная точка, если не является внезапно болезненной, ничего из себя не представляет.

Недавние исследования с использованием метода создания термографических изображений показали, что реальный размер триггерных точек очень невелик, примерно около 2 мм в диаметре, то есть, значительно меньше, чем предполагалось ранее – 5-10 мм (Дьяков, 1988).

Процентная доля их у молодых взрослых людей составляет: 54% у женщин и 45% у мужчин (возрастная группа от 35 до 50 лет). Если обычно они находятся в том же месте, что и акупунктурные точки, то какие ткани вовлечены в процесс?

Профессор Жан Босси с медицинского факультета Университета Монпелье (Франция), произвел всестороннее обследование тканей (Bossy, 1984).

Он сообщает, что все моторные точки, выявленные медицинскими электрофизиологическими исследованиями, являются акупунктурными (он называет их «привилегированными зонами организма, которые позволяют производить обмен между внутренней средой и окружающей»).

Точки максимы Хеда, точки Хакетта, висцеральные точки, чакры – все это точки акупунктуры.

Он считает, что они еще меньшего размера, чем указанный Дьяковым, от 1 до 5 мм диаметром.

Кожные проявления, говорит он, «легче почувствовать, чем увидеть. Самым поверхностным морфологическим проявлением является купол, пузырек».

А под кожей на этих точках (которая несколько тоньше, чем кожа в соседних с точками областях) существуют некоторые общие признаки. Обычно там обнаруживаются нервно-сосудистые клубочки, всегда общим признаком является соединительная ткань, иногда присутствует жировая.

Важными общими признаками представляются сосуды и нервы, хотя стимуляция их при лечении обычно бывает косвенной, только лишь в результате деформации соединительной ткани и соответствующего натяжения или трения.

В некоторых случаях вовлекаются, как часть морфологии акупунктурной/триггерной точки, околосуставные структуры, или мышечные ткани. Однако при всестороннем изучении, чтобы не сказать, препарировании, Босси обнаружил, что «определяющими при возникновении акупунктурного ощущения являются жировая и соединительная ткани».

Представляется, таким образом, что эффективные рефлекторные воздействия идут «только через стимулирование множественных и разнообразных анатомических структур».

Наиболее полезная информация, которая содержится в данном исследовании, состоит в том, что при пальпации можно почувствовать маленький «пузырек» или впадинку, покрытые чуть более тонкой кожной тканью, и что это будет указывать на точку акупунктуры (которая в «активном»

режиме является чувствительной и, вероятнее всего, является и триггерной). Как мы увидим в главе 4, существуют и другие пальпаторные признаки – кожное «сцепление», потеря эластических качеств, которые являются важнейшими пальпаторными индикаторами активной рефлекторной деятельности.

Литература Bossy J 1984 Morphological data concerning acupuncture points and channel networks. Acupuncture and ElectroTherapeutic Research International Journal 9.

Diakow P 1988 Thermographic imaging of myofascial trigger points. Journal of Manipulative and

Physiological Therapeutics 11:2

Melzack R, Wall P 1988 The challenge of pain. Penguin Books.

Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи Значимость того, что чувствуется при пальпации кожи, одним из многих способов, может казаться не всегда очевидной, однако эта граница, отделяющая человека от внешнего мира, является очень важным потенциальным источником информации.

Контакт с чье-либо кожей быстро снимает эмоциональные барьеры и нивелирует попытки сопротивления со стороны пациента. Физический контакт дает уникальные возможности и преимущества, которые целиком и полностью используются теми «работниками с телом», которые обращают внимание в равной степени как на физическое состояние больных, так и на их психический статус. Поверхность тела тончайшим образом отражает состояние психики, и это проявляется как в изменении ее электрических характеристик, так и пальпируемых физических свойств.

Вот что говорит Дин Джахан (1987), рассматривая важность кожи для нашего понимания:

Кожа отделена от мозга ничуть не в большей степени, чем поверхность озера от его дна;

они являются разными местами в одной и той же среде. «Периферический» и «центральный» - это всего лишь термины пространственного отличия, при этом такие отличия приносят больше вреда, чем пользы, если заставляют нас забыть о том, что мозг – это единое функциональное образование, от коры и вплоть до кончиков пальцев рук и ног. Коснешься поверхности – взбаламутишь глубины. (Курсив автора).

Научиться читать изменения на этой поверхности непросто, но контакт с ней дает возможность изучения многого как из того, что очевидно, так и того, что скрыто в глубине. Мы будем рассматривать различные концепции, относящиеся к связи «психика-тело» в Главе 11. На этой же стадии нам следует поближе рассмотреть некоторые физические характеристики кожи.

Как уже говорилось в предыдущих главах, те изменения, которые пальпирующий должен уметь легко читать, касаются таких относительных характеристик как теплота/прохлада, сухость/влажность, гладкость/шероховатость, эластичность/ригидность, т также относительной степени толщины кожи в данной области. Накопленный клинический и исследовательский опыт говорит, что такого сорта изменения физиологического состояния кожи часто являются результатом нарушения функций, затрагивающих симпатическую нервную систему, особенно в той части, которая относится к скелетно-мышечной системе.

Для того, чтобы понять некоторые динамические характеристики, связанные с функцией кожи и ее нарушениями, а также некоторые из возможных подводных камней, встречающихся при пальпации кожи, следует дать краткий обзор некоторых аспектов физиологии кожи.

Основой материалов, представленных в настоящем разделе, послужили работы группы исследователей из Соединенных Штатов. Их обзорная статья (Адамс и др., 1982) является отличным исследованием некоторых из взаимодействующих элементов, которые, собственно, и делают кожу столь значимой зоной для пальпации.

В коже находится около 750000 сенсорных рецепторов, их плотность и наличие в различных областях неодинаково: от 7 до 135 на см2. Однако внимание этой исследовательской группы было обращено не столько на нервные окончания, сколько на характеристики человеческой кожи, связанные с деятельностью атрихиальных потовых желез, выделения которых, кроме известной роли в температурном контроле, оказывают влияние на «характеристики энергетики и масспереноса кожи, равно как и на изменение ее свойств, путем создания разных уровней гидратации и солености эпидермиса».

Нас призывают проводить четкое различие между эпитрихиальными и атрихиальными потовыми железами: первые связаны с корнями волос, а последние опорожняются непосредственно на кожную поверхность, оказывая, таким образом, непосредственное влияние на такие характеристики кожи как трение и теплоперенос. Атрихиальные железы на ладонной поверхности и стопах оказывают очень небольшое влияние на процесс теплоотдачи, но очень важны с точки зрения изменения кожного трения и ее эластичности. С точки зрения клинической очень важным является то обстоятельство, что атрихиальные потовые железы полностью контролируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, поскольку это означает, что любые обнаруживаемые пальпацией изменения, возникающие в результате изменений потоотделения, могут находиться под влиянием рефлекторной активности, какая наблюдается при деятельности триггерных точек, или при воздействии эмоциональных или стрессовых факторов. Химическим медиатором между двигательным нервом и секреторной трубочкой атрихиальной потовой железы является ацетилхолин, нейротрансмиттер, который симулирует сокращение мышц.

ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ (НА ПРИМ...» используемыми для зашиты растений препаратами неодинаковы и зависят от класса химических веществ. Охарактеризуем клиническую картину отравлений отдельными видами химических соединений. Фосфорорганические соединени...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ УКРЕПЛЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ И ПОВЫШЕНИЮ РАБОТОСПОСОБНОСТИ Учебно-методическое пособие Благовеще...»

«Dunai Pl ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ ДВИЖЕНИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ В ПРОЦЕСCЕ СПЕЦИАЛЬНОЙ НАЗЕМНОЙ ПОДГОТОВКИ КУРСАНТОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ЛЁТНОМ УЧИЛИЩЕ В статье представлен обзор научных основ и представлений о генезе болезни движения, а также результ...»

«КАТАЛОГ ОСЕНЬ-ЗИМА mamashoes удобная обувь для ДЛЯ МАМ И БЕРЕМЕННЫХ КОМФОРТНАЯ ОБУВЬ мам и беременных Комфортная женская обувь Mamashoes создана на основе американских исследований и технологий, клинически испытана, одобрена российскими врачами. Модели разработаны при участи...»Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 1, 2015 г. © Группа авторов, 2014. УДК -092.9 Морфологическое исследование локального влияния имплантатов с покрытиями на основе сверхтвердых соедине...»

«Вид, способы и формы проведения практики. 1. Вид практики – производственная. Способы – стационарная. Форма – клиническая.2. Перечень планируемых результатов обучения при прохождении практики, соотнесенных с планируемыми результатами освоения основной образовательной программы Коды Планируемые резуль...»

«1 Руководство по инфекционным болезням Под ред. Ю.В. Лобзина. Санкт -Петербург, 2000. Часть 3. Содержание РИККЕТСИОЗЫ Эпидемический сыпной тиф Болезнь Брилля-Цинссера Эндемический (крысиный) сыпной тиф Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор Марсельская лихорадка Австралийский клещ...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности 1. 2. СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебноПре...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Омский государственный аграрный университет имени П.А.Столыпина" Факультет ветеринарной медицины ОП по направлению подготовки 36.03.0...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации структурное подразделение Колледж...» самосознание терапии Вызовы времени и современная российская медицина Сборник статей и тезисов доклад...» развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоц...», мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники. Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии - это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

Предисловие
Введение
Посвящение
Глоссарий
Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?
Цель – пальпаторная грамотность
Предположения и парадоксы
Задачи пальпации
Пальпировать «чувствуя», а не думая
Варианты пальпации
Поэзия пальпации
Описание того, что мы чувствуем
Тематическая вставка
Доминирующий глаз и сенсорная грамотность
Как определить, какой из глаз является доминирующим?
за и положение тела
«Сенсорная грамотность»
Визуальная оценка при медицинском осмотре
Первые шаги в повышении мастерства
Физиология прикосновения
Механорецепторы
Проприорецепция
Ноцирецепторы
Терморецепторы
Адаптация рецепторов
Специфические задачи
Важные сравнительные описатели
Упражнения на пальпацию
Мнение Фрайманн в отношении определения пульса
Состояние навыков пальпации
Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек
Пальпация и оценка состояния кожи
Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения
ПЕРЕМЕННЫЕ
Пальпация кожи: температура и виды кожи
Статус овладения мастерством пальпации
Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи
Упражнения на растягивание кожи
Рубцы, шрамы
Оценка МСТ
СИСТЕМЫ МСТ
Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах?
Пальпация изменений мышечной структуры
Как и почему происходят изменения в мягких тканях
Синдром местной адаптации
Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые
Задачи пальпации
Нужны легкие и переменные прикосновения
Возможные решения
Пальпация и оценка структуры
Облегченный сегмент
Тилли и Корр об облегченном сегменте
Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации
Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности)
Мышцы и облегчение
Описания
Поддержка со стороны традиционной китайской медицины
Нервно-мышечная техника
ВКЛАД НИММО
Различные системы «точек»
Методы Лайифа
ПАЛЬПИРУЮЩИЙ ПАЛЕЦ
Механика тела врача-оператора
Исключительная важность контроля и нежности прикосновения
Основа успешной НМТ – переменное давление
УМНЫЕ ПАЛЬЦЫ
РАБОЧАЯ РУКА ДОЛЖНА БЫТЬ РАССЛАБЛЕННОЙ
МАНИПУЛЯЦИЯ УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ
Использование НМТ
НМТ для суставов
Является ли верным термин «нервно-мышечная техника»?
Чувствительные точки Джонса и их важность
Определения триггерных точек (ТТ) по Тревеллу и Саймонсу
План оценки ТТ по Раймонду Ниммо
Взгляд Льюита на значимость триггерных точек
Болевые точки надкостницы (БТН)
Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена
Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных)
Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной)
Облегчение и ограничение
Примечание.
Оценка напряженных икроножных и/Или камбаловидных мышц.
Оценка напряженной камбаловидной мышцы.
Оценка укорочения сгибателей бедра.
Оценка укорочения широкой фасции бедра.
Оценка укорочения подколенных связок (Двуглавая, Бедренная, Полусухожильные и полумембранные).
Оценка укорочения грушевидной мышцы.
Замечания по грушевидной мышце.
Оценка укорочения квадратной мышцы крестца.
Оценка укорочения околопозвоночных мышц.
Оценка укорочения большой грудной мышцы.
Оценка укорочения трапециевидной мышцы (верхней части).
Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку.
Использование тестов на укорочение в качестве упражнений на пальпацию.
Состояние вашего мастерства пальпации.
тическая вставка 5: «красная», «белая» и «черная» реакция.
Смысл «красной реакции».
Упрощенное использование реакции.
Специальное упражнение к тематической вставке.
Пальпация тонких движений (Включая циркуляцию смж, Энергии, И – «Есть ли у тканей память»?).
Оценка движения.
Исследования Эрлингхаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости.
Черепно-крестцовое соединение.
Создание точки покоя.
Энергия.
Упражнения Бекера.
Дискуссия в отношении упражнений, Содержащихся в данной главе.
тическая вставка 6: Оценка ограничений твердой мозговой оболочки.
Упражнение к специальной вставке.
Оценка аномального механического напряжения» В нервной системе.
Диагностика негативных механических напряжений (Нмн) в нервной системе.
Область механического контакта.
Уязвимость нервов.
тическая вставка 7: Источник боли – рефлекторный или местный?
Введение в функциональную пальпацию.
Упражнения на чувствительность стайлса и джонса.
Эксперименты Хувера.
Применение функциональной техники на позвоночнике.
тическая вставка.
Игра сустава, «конечное ощущение», диапазон движения: что это такое?
Пальпация и диагностическая оценка позвоночника и таза.
Осмотр, пальпация, активное и пассивное тестирование.
Пальпация грудного отдела.
Пальпация поясничного отдела.
Пальпация ослабленных ребер.
Пальпация поднятых ребер.
Диагностика акромиально-ключичной (Ак) дисфункции.
Диагностика ограничения отведения грудино-ключичного сустава (тест «пожимания плечами»).
Диагностика ограничений горизонтального сгибания плеча (грудино-ключичное ограничение) – тест «молитва».
Обследование поясничной мышцы, включающее модифицированный тест Томаса.
Тест на силу поясничной мышцы.
тическая вставка.
Пальпация методом перкуссии.
Упражнение к тематической вставке.
Перкуссия верхней и нижней границ печени.
Пальпация внутренних органов и оценка функции дыхания.
Эмбриологические воздействия.
Вдох-выдох (Инспир и экспир).
Хронобиология.
Висцеральные сочленения.
Три элемента висцеральной пальпации.
Влияние мускулатуры.
Как вы пальпируете орган на подвижность?
Как вы пальпируете орган для оценки двигательной активности?
Рекомендуемое время выполнения – 10 минут.
Оценка дыхания.
Соображения структурного характера.
Дыхание и мышечная боль.
Дыхание, мышечная и суставная активность.
Диагностика функции дыхания.
Рекомендуемое время выполнения – 20 минут.
Оценка функции дыхания.
Перекрестные ссылки на другие работы по паьппации.
Схематические результаты.
тическая вставка.
Пальпация пульса по методу Ткм.

Специальное тематическое упражнение.
Пальпация без касания (лечебное прикосновение).
Лечебное касание.
Так что же, на самом деле, делают врачи?
Д-р Долорес Кригер.
Замечания для пытливого ума.
тическая вставка.
О гипервентиляции.
Что делать с гипервентиляцией.
Пранаяма.
Заключение.
Пальпация и эмоциональные состояния.
Три кулака.
Почему концепция Лейти так важна?
Описание происходящего.
Что дальше?
Какое должно быть давление во время работы по Розен?
Иерархия эмоций.
Цель.
Вклад Апледжера в эмоциональное облегчение.
Перекрытие.
Сущность мастерства пальпации.
Приложение.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Искусство пальпации. Контактная диагностика и оценка состояния пациента. Леон Чейтоу, ND, ДО Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom Детский остеопатический центр Ла Холла, Калифорния, США Иллюстрации Грэма Чемберса, почетного бакалавра искусств Художник по медицинской тематике Издательство Черчилль Ливингстон Оглавление Предисловие.. 15 Введение.. 17 Литература: 20 Посвящение.. 21 Глоссарий.. 22 Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?. 23 Литература. 24 Глава 1. Цель пальпаторная грамотность.. 25 Предположения и парадоксы.. 26 Задачи пальпации.. 27 Пальпировать «чувствуя», а не думая. 29 Варианты пальпации. 30 Поэзия пальпации. 31 Описание того, что мы чувствуем.. 32 Литература. 33 Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность 35 Как определить, какой из глаз является доминирующим?. 35

2 Глаза и положение тела. 36 «Сенсорная грамотность». 36 Визуальная оценка при медицинском осмотре. 37 Литература. 38 Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства.. 39 Физиология прикосновения.. 39 Механорецепторы.. 40 Проприорецепция. 40 Ноцирецепторы.. 40 Терморецепторы.. 40 Адаптация рецепторов. 42 Специфические задачи. 45 Важные сравнительные описатели. 46 Упражнения на пальпацию Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Обсуждение упражнений Упражнение Упражнение Упражнение

3 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Мнение Фрайманн в отношении определения пульса. 54 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Обсуждение упражнений Состояние навыков пальпации. 61 Литература. 61 Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек. 63 Литература. 64 Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи.. 65 Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения. 67 Упражнение

4 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение ПЕРЕМЕННЫЕ. 70 Пальпация кожи: температура и виды кожи. 71 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Статус овладения мастерством пальпации.. 75 Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи 75 Упражнения на растягивание кожи.. 78 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Рубцы, шрамы.. 82 Упражнение Оценка МСТ. 83 Упражнение ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 3.17.И СИСТЕМЫ МСТ. 83 Упражнение Тематическая вставка 3: В чем проблема в мышцах, или в суставах? 87

5 Упражнение к тематической вставке. 89 Литература. 89 Глава 4. Пальпация изменений мышечной структуры. 90 Как и почему происходят изменения в мягких тканях. 90 Синдром местной адаптации. 91 Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые. 92 Задачи пальпации. 92 Нужны легкие и переменные прикосновения. 93 Возможные решения. 94 Пальпация и оценка структуры.. 94 Облегченный сегмент. 95 Тилли и Корр об облегченном сегменте. 97 Упражнение Упражнение Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации 99 Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности). 100 Упражнение Упражнение Мышцы и облегчение. 101 Описания. 101 Поддержка со стороны традиционной китайской медицины Нервно-мышечная техника ВКЛАД НИММО Различные системы «точек». 104 Методы Лайифа. 104

6 ПАЛЬПИРУЮЩИЙ ПАЛЕЦ Механика тела врача-оператора. 105 Исключительная важность контроля и нежности прикосновения. 106 Основа успешной НМТ переменное давление. 106 УМНЫЕ ПАЛЬЦЫ РАБОЧАЯ РУКА ДОЛЖНА БЫТЬ РАССЛАБЛЕННОЙ МАНИПУЛЯЦИЯ УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ Использование НМТ. 108 НМТ для суставов. 108 Является ли верным термин «нервно-мышечная техника»?. 109 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Чувствительные точки Джонса и их важность. 111 Упражнение 4.9а. 112 Упражнение 4.9б. 113 Определения триггерных точек (ТТ) по Тревеллу и Саймонсу. 113 Упражнение План оценки ТТ по Раймонду Ниммо Взгляд Льюита на значимость триггерных точек. 121 Упражнение Болевые точки надкостницы (БТН) 122 Упражнение Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена Упражнение

7 Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных) 127 Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной) 129 Облегчение и ограничение. 129 Упражнение 4.14а. 129 Упражнение 4.14б. 130 ПРИМЕЧАНИЕ. 131 Упражнение ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННЫХ ИКРОНОЖНЫХ И/ИЛИ КАМБАЛОВИДНЫХ МЫШЦ ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОЙ КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦЫ Упражнение ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА Упражнение ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА Упражнение ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ПОДКОЛЕННЫХ СВЯЗОК (ДВУГЛАВАЯ, БЕДРЕННАЯ, ПОЛУСУХОЖИЛЬНЫЕ И ПОЛУМЕМБРАННЫЕ) 133 Упражнение 4.19а. 134 ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Упражнение 4.19б. 134 ЗАМЕЧАНИЯ ПО ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЕ. 135 Упражнение ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ КВАДРАТНОЙ МЫШЦЫ КРЕСТЦА Упражнение 4.21а и 4.21б. 136 ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫХ МЫШЦ Упражнение 4.22а и 4.22б. 137 Упражнение

8 Оценка укорочения большой грудной мышцы Упражнение Оценка укорочения трапециевидной мышцы (верхней части) 139 Упражнение Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку. 139 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА УКОРОЧЕНИЕ В КАЧЕСТВЕ УПРАЖНЕНИЙ НА ПАЛЬПАЦИЮ 140 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Состояние вашего мастерства пальпации Литература: 143 Тематическая вставка 5: «Красная», «белая» и «черная» реакция. 145 Смысл «красной реакции». 148 Упрощенное использование реакции ВОПРОС Специальное упражнение к тематической вставке. 149 Литература ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦИЯ ТОНКИХ ДВИЖЕНИЙ (ВКЛЮЧАЯ ЦИРКУЛЯЦИЮ СМЖ, ЭНЕРГИИ, И «ЕСТЬ ЛИ У ТКАНЕЙ ПАМЯТЬ»?) 151 Оценка движения Упражнение Исследования Эрлингхаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости Черепно-крестцовое соединение. 155 Упражнение Упражнение

9 Упражнение СОЗДАНИЕ ТОЧКИ ПОКОЯ Упражнение Энергия Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнения Бекера. 182 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение

10 Упражнение Упражнение ДИСКУССИЯ В ОТНОШЕНИИ УПРАЖНЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ДАННОЙ ГЛАВЕ. 187 ЛИТЕРАТУРА Тематическая вставка 6: Оценка ограничений твердой мозговой оболочки 190 Упражнение к специальной вставке. 191 Литература ГЛАВА 6. ОЦЕНКА АНОМАЛЬНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ» В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ Диагностика негативных механических напряжений (НМН) в нервной системе. 194 Область механического контакта. 195 Уязвимость нервов. 196 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Литература Тематическая вставка 7: Источник боли рефлекторный или местный? 207 Литература Глава 7. Введение в функциональную пальпацию Упражнение Упражнение УПРАЖНЕНИЯ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СТАЙЛСА И ДЖОНСА. 215 Упражнение 7.2а. 215 Упражнение 7.2.б. 215

11 Упражнение 7.2в. 216 Эксперименты Хувера Упражнение Упражнение 7.3.б. 219 Упражнение 7.3.в. 219 Применение функциональной техники на позвоночнике. 221 Упражнение Упражнение Упражнение 7.5а. 223 Упражнение 7.5б. 224 Упражнение 7.5в. 224 Упражнение Упражнение 7.6.а. 225 Упражнение 7.6.б. 226 Упражнение Упражнение 7.7.а. 226 Упражнение 7.7.б. 226 Упражнение Упражнение 7.8.а. 227 Упражнение 7.8.б. 228 Упражнение 7.8.в. 228 Упражнение 7.8.г. 229 Упражнение 7.7.д. 229 ЛИТЕРАТУРА Тематическая вставка 8. Игра сустава, «конечное ощущение», диапазон движения: что это такое?. 231

12 Литература Глава 8. Пальпация и диагностическая оценка позвоночника и таза 236 Осмотр, пальпация, активное и пассивное тестирование. 236 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение 8.16а. 245 Упражнение 8.16Б. 246 Упражнение Упражнение 8.17А. 247 Упражнение 8.17Б. 247 Упражнение 8.17В. 248 Упражнение 8.17Г. 248

13 Упражнение 8.17Д Упражнение Пальпация грудного отдела. 249 Упражнение Пальпация поясничного отдела. 253 Упражнение Упражнение Пальпация ослабленных ребер. 255 Упражнение Пальпация поднятых ребер. 256 Упражнение Упражнение Упражнение Диагностика акромиально-ключичной (АК) дисфункции. 258 Упражнение Диагностика ограничения отведения грудино-ключичного сустава (тест «пожимания плечами»). 260 Упражнение Диагностика ограничений горизонтального сгибания плеча (грудино-ключичное ограничение) тест «молитва». 260 Упражнение Пальпация черепа Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение

14 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Обследование поясничной мышцы, включающее модифицированный тест Томаса. 276 Упражнение Тест на силу поясничной мышцы Упражнение Упражнение Упражнение ЛИТЕРАТУРА Тематическая вставка 9. Пальпация методом перкуссии Упражнение к тематической вставке. 285 Перкуссия верхней и нижней границ печени. 285 ЛИТЕРАТУРА Глава 9. Пальпация внутренних органов и оценка функции дыхания. 287 Эмбриологические воздействия. 288 Вдох-выдох (Инспир и экспир) 289 Хронобиология. 289 Висцеральные сочленения. 290 ТРИ ЭЛЕМЕНТА ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПАЛЬПАЦИИ Влияние мускулатуры КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН НА ПОДВИЖНОСТЬ?. 290 КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН ДЛЯ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ?. 291 Упражнение

15 Рекомендуемое время выполнения 10 минут. 291 Оценка дыхания Соображения структурного характера. 293 Дыхание и мышечная боль. 294 Дыхание, мышечная и суставная активность. 295 Диагностика функции дыхания. 297 Упражнение Рекомендуемое время выполнения 20 минут Оценка функции дыхания. 298 ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ССЫЛКИ НА ДРУГИЕ РАБОТЫ ПО ПАЬППАЦИИ Схематические результаты ЛИТЕРАТУРА Тематическая вставка 10. Пальпация пульса по методу ТКМ. 303 Специальное тематическое упражнение Специальное тематическое упражнение Литература Глава 10. Пальпация без касания (лечебное прикосновение) 307 Лечебное касание. 307 Так что же, на самом деле, делают врачи?. 308 Д-р Долорес Кригер. 308 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение

16 Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение ЗАМЕЧАНИЯ ДЛЯ ПЫТЛИВОГО УМА ЛИТЕРАТУРА. 321 Тематическая вставка 11. О гипервентиляции Что делать с гипервентиляцией. 323 ПРАНАЯМА. 324 Заключение. 324 Литература. 325 Глава 11. Пальпация и эмоциональные состояния Три кулака. 329 Почему концепция Лейти так важна?. 330 Упражнение КОММЕНТАРИЙ Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Упражнение Описание происходящего. 342 Что дальше?. 342 Какое должно быть давление во время работы по Розен?. 343

17 Иерархия эмоций. 343 Цель. 343 Вклад Апледжера в эмоциональное облегчение. 343 Перекрытие. 344 СУЩНОСТЬ МАСТЕРСТВА ПАЛЬПАЦИИ Литература. 345 Приложение Алфавитный указатель А Б В Г Д Ж З. 354 И К Л М Н О П Р. 360 С Т У.. 364

18 Ф Х Ц Ч Ш Э Я Предисловие Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Студент, который пускается в это путешествие, в поиски мастерства в искусстве пальпации, обрекает себя на приключение длиною в жизнь. Леон Чейтоу прекрасно понял сущность этого путешествия. Ему не только удалось установить контакты с опытнейшими учителями прошлого и настоящего, и при этом я уверена, что он мало что и кого упустил, но и собрать по пути вместе их личные записи, создав тем самым подробную карту длинного, долгого, но вечно волнующего движения вперед. Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники. Уильям Гарнер Сазерленд мог просто сидеть, возложив руки на пациента, закрыв глаза и полностью сосредоточив внимание на больном. Этот могло продолжаться 5, 10, 15 и более минут. Вдруг по пациенту пробегала легкая дрожь, и лечение на этом заканчивалось. Его пальпация воспринимала все, что было нужно и при этом не была ни навязчивой, ни инвазивной. В первые годы существования Американской школы остеопатии Эндрью Тейлор Стилл требовал уделять пальпации 1 час ежедневно, и касалось это ни мало, ни много - студентов первого года обучения! Стоит ли удивляться поразительной эффективности работы первых врачей-остеопатов? Ставящая перед собой ясную цель пальпация суть эффективного лечения. Последовательная, проходящая по нисходящей через все уровни пальпация структур, от костей к мышцам, фасциям, жидкой среде, энергетическим полям, постепенно ведет студента к основной функции уравнения «структура=функция», которая есть движение. Основной функцией каждой ткани, каждого органа, каждой клетки, является движение, движение внутреннее, существующее как неотъемлемое свойство. «В тот момент, когда прерывается движение по нерву, начинается болезнь» (Стилл). Только когда эта внутренняя подвижность физиологически уравновешена, орган будет эффективно исполнять свои специфические функции. Удар на большой скорости, который бывает при автомобильной катастрофе, или случается в горнолыжном спорте, может оказаться причиной переломов, контузии, сотрясения, или других структурных повреждений, которые можно лечить и даже вылечить. Но такого пациента нельзя будет считать полностью здоровым до тех пор, пока силовые факторы, проникшие при ударе в каждую клетку тела, не будут рассеяны. Внезапная остановка внутреннего движения в организме

19 может быть вызвана травматическим воздействием и в области эмоциональной энергетики. Так бывает при внезапной утере близкого друга. Когда внутреннее ритмическое движение в нервно-мышечно-скелетной системе восстанавливается, можно излечить парализующее человека горе. Сазерленд писал о внутреннем движении, присущем головному и спинному мозгу. Эрлингаузер, малоизвестный исследователь первых лет существования черепной концепции, открыл подвижность олигодендроглиальных клеток. Верн недавно продемонстрировал внутреннюю подвижность нейрона. Динамическое движение внутри энергетических полей является скрытым фактором иммунитета. Живое движение в поле эмоциональной энергии дает четкий диагноз эмоциональной природы и эмоционального состояния данного пациента: однако не следует забывать и о том, энергетическое эмоциональное поле «отпечатано» в мышечно-фасциальной системе, что весьма ярко описано в Главе 11, и может, таким образом, находиться под ее обратным влиянием. Тем не менее, я более всего благодарна Леону Чейтоу за то, что он поднял вопрос о праве терапевта на индукцию эмоционального облегчения. Если на двери висит табличка «просьба не беспокоить», делать там нечего. В гомеопатической философии Ханеман описал направление лечения изнутри наружу и сверху вниз. Во время курса определенного манипулятивного лечения, при котором наиболее общими приемами после удара на высокой скорости являются компрессия четвертого желудочка и «разматывание» фасций всего организма, могут наблюдаться эмоциональные реакции. К этому, в принципе, не стремятся и более того, это и не то, чтобы желательно, но когда начинается процесс лечения, может произойти эмоциональный взрыв, выплеск, и это очень благоприятно для пациента. И это генерируется целебными потенциальными возможностями самого пациента, а не техникой, применяемой терапевтом. Давайте всегда работать вместе с Богом, который точно знает, что и когда нужно пациенту. Каждый остеопат (и мануальный терапевт) будет испытывать величайшую благодарность Леону Чейтоу за самое всестороннее исследование пальпации, а при применении этого учения слышать шепот постоянно повторяющихся слов Роллина Бекера: «Мы учимся у наших пациентов». Давайте никогда не прекращать учиться и слышать Виола Фрайман Введение Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

20 Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового). Какие бы дополнительные средства не применялись сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической. Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации. Дональд Шон (1984) говорит следующее: - нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны. Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем чтолибо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.

21 Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами. Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей. В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше. Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию. Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься. В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела. Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии. Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что

22 только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело. Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения. По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма Леон Чейтоу Литература: Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA. Посвящение Эту книгу и традиции, в ней представленные, я с глубокой и искренней благодарностью посвящаю пионерам остеопатам, хиропрактикам, физиотерапевтам, массажистам, врачам лечебной физкультуры, исследователям в области человеческого здоровья прошлого и настоящего, явившимся вдохновителями этой книги, и от которых я взял так много при ее написании. Особой благодарности заслуживают Берил Абакл, Майрон Бил, Алан Бекер, Роллин Бекер, С.А. Баулз, Борис Чейтоу, Фрэнк Чэпмен, Бертран Деланет, Элизабет Дик, Иржи и Вацлав Двораки, Клайд Форд, Виола Фрайманн, Джордж Гудхарт, Филипп Гринман, Грегори Грив, Лаури Хартман, Маршалл Хоуг, Х.В. Гувер, Владимир Дженда, Уильям Джонстон, Лоуренс Джонс, Брут Джой, Дин Юхан, Долорес Кригер, Фредди Кальтенборн, Ирвин Корр, Филипп Лейти, Карел Льюит, Стэнли Лиф, Гарольд Мэгун, Карл Мак-Коннелл, Фред Митчелл-младший, Реймонд Ниммо, Чарльз Оуэн, Марион Розен, Ида Рольф, Дэвид Симмонс, Фриц Смит, Эдвард Стайлс, У.Г. Сазерленд, Эндрью Тейлор Стилл, Р. Мак-Фарлейн Тилли, Дженет Тревел, Джон Апледжер, Пол Ван Аллен, Девананчанд Варма, Уильям Уолтон и многие, кого я не упомянул, но чья работа отражена в книге. Под термином «внутреннее движение» здесь понимается движение как неотъемлемое состояние материальных тел: органов, клеток и пр. Концепция этого движения имеет

23 много общего с понятием ЦИ (энергия, прана), принятой в традиционной китайской медицине. (Примеч. переводчика). Глоссарий Аббревиатура на английском AC АМТ АР Аббревиатура на русском АК НМН ПЗ ASIS ВПГПК CNS CSF СТМ ЦНС СМЖ МСТ F-AB-ER-E С-О-ВН-Р FMS GAS СФМ СОА HSZ ЗПКЧ HVS LAS МЕТ MI NMT PKB PNF PSIS РРР SI SLR SOT ТСС ТСМ TFL TMJ ТР TR ULTT СГВ СМА ТМЭ ОМК НМТ СКЛ ПСШ ЗГПК БТН КП ППН КЗТ КТП ТКМ ВНС ТТ ТР ТНВК Перевод акромиально -ключичный неблагоприятное механическое напряжение Передне-задний Верхний передний гребень подвздошной кости Центральная нервная система Спинномозговая жидкость Массаж соединительных тканей Сгибание-отведение-вращение наружуразгибание Синдром фибромиалгии Синдром общей адаптации Зона повышенной кожной чувствительности Синдром гипервентиляции Синдром местной адаптации Техника мышечной энергии Область механического контакта Нервно-мышечная техника Сгибание колена в положении лежа Пассивное сгибание шеи Задний гребень подвздошной кости Болевая точка на надкостнице Крестцово-подвздошный Поднимание прямой ноги Крестцово-затылочная техника Коэффициент теплопроводности Традиционная китайская медицина М, натягивающая fascia lata Височно-нижнечелюстной сустав Триггерная точка Терморецептор Тест напряжения верхней конечности

24 Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция? Один из самых старых афоризмов остеопатической медицины говорит о полнейшей взаимозависимости структуры и функции: функция определяется структурой и наоборот. Все, что вызывает структурные изменения, влечет за собой изменения и функции; аналогично любые функциональные модификации вызывают трансформации структуры (примеры: фиброз мышцы, изменение длины любой из мягких тканей, изменение гладкости суставной поверхности). Укороченная или фиброзная мышца никак не может функционировать нормально; всегда будет наблюдаться определенный уровень адаптации, отклонение от нормального паттерна использования, в некоторой степени дискоординация или дисбаланс. Аналогичным образом все перемены в использовании части тела, или всего тела, отклоняющиеся от нормального, правильного предназначения (т.е. так оно и должно функционировать), вызывают видоизменение структур. Если у человека неправильная осанка, или выработалась дурная привычка (сидеть, скрестив ноги, или писать, склонив голову набок это, кстати, самые распространенные из возможных примеров), разовьются структурные изменения либо в качестве ответной реакции, либо с целью поддержки и закрепления функциональных трансформаций. Мы можем суммировать факторы функциональных и, как следствие, структурных изменений как чрезмерное употребление, неправильное употребление или полное отсутствие такового, а это, в свою очередь, может быть сведено к одному простому слову: стресс. И наоборот, если мы пальпируем структуру и обнаруживаем отклонения от нормы, мы должны суметь подтвердить и наличие связанных с этим функциональных изменений. Например, если мы пальпируем укороченные, или фиброзные мягкие ткани, всегда возможно заметить, что вся эта область оптимально не функционирует (например, укорочение ишиокруральных мышц легко пальпируется, и при этом при выполнении теста поднятия выпрямленной ноги подвижность ее оказывается ограниченной). Когда мы наблюдаем функциональные изменения, мы точно таким же образом должны быть готовы к идентификации структурных трансформаций с ними связанных. Таким образом, если осанка, или функция дыхания (Гл. 8) не таковы, какими должны быть, мы можем без труда указать на ткани, которые вероятнее всего представят доказательство связанных структурных изменений. В плане более локальном: если эластичность кожи (что есть функция нормальной структуры) понижена, мы знаем, что в основе здесь лежит рефлекторное изменение (функция) (см. Гл. 3). Пальпация и наблюдение так же неразделимы, как структура и функция, и это следует постоянно помнить как при изучении методов пальпации, которые работают и со структурой, и с функцией, так и при наблюдении физических проявлений этих двух концепций как выглядит и ощущается тело, и как выглядит и ощущается его работа. При пальпации мы ощущаем структуру, физическое проявление функциональных тканей и единиц, но мы также ощущаем и изменения, которые происходят в результате функционирования тела, или отдельной его части.

25 При наблюдении мы видим то же самое. Ида Рольф (1977) советует нам обладать исследовательским духом, постоянно сосредоточенном на том, что мы чувствуем; при этом все время следует задавать самому себе следующие вопросы: - Что есть структура? Как она выглядит? Что я ожидаю когда отыскиваю структуру, и как я узнаю ее? Структура вообще и структура в человеческом теле в частности каковы ее функции? Каков ее механизм? До какой степени может она видоизменяться у людей? Если вы видоизменяете физическую структуру тела, то что, собственно, вы изменили, и на что надеетесь повлиять? Литература Rolf I 1977 Rolfing the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

26 Глава 1. Цель пальпаторная грамотность Аксиоматичным является то, что практикующие врачи, использующие собственные руки для манипуляция с мягкими, или костными структурами, должны уметь точно и относительно быстро почувствовать, оценить и вынести суждение о широком диапазоне физиологических и патологических состояний и параметров, относящихся не только к тем тканям, с которыми они контактируют непосредственно, но и других, с ними связанных и, возможно, лежащих глубже. Информация, которую нужно собрать врачу, будет разной, в зависимости от терапевтического подхода; это может быть диапазон движения и игры сустава, относительная расслабленность или напряженность мышц, затвердения, отеки или фиброз мягких тканей, идентификация регионов, где действует рефлекторная активность, или даже качественные различия воспринимаемых «энергетических» вариаций в разных областях тела. Карл Льюит (1987) выделяет при изучении пальпации следующую основную проблему: - Пальпация основа нашей диагностической техники [но, тем не менее], чрезвычайно тяжело точно описать словами ту информацию, которую она предоставляет. Мы все же постараемся это сделать, прибегнув к помощи многочисленных специалистов в различных дисциплинах и постоянно держа в уме слова Виолы Фрайманн (1963): - Пальпацией нельзя овладеть, читая книги, или слушая лекции; чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать.. В этой книге многое включает описания различных форм пальпации с акцентом на различные способы достижения наилучшего результата, а также многочисленные примеры упражнений, которые смогут помочь в развитии перцептивного исследовательского мастерства. Конечно, то, как мы поступаем с информацией, получаемой при пальпации, зависит от того, насколько она укладывается в общую диагностическую картину, которая создается еще при изучении анамнеза и других способов оценки пациента. Такая интерпретация совершенно необходима для того, чтобы выработать определенное направление лечения; пальпация же сама по себе является чем угодно, но не конечным итогом. Однако интерпретация информации, извлекаемой при помощи пальпации, не является основной задачей этой книги; основная цель научиться пальпации. (Концентрация на процессе обучения делается отнюдь не потому, что интерпретация информации рассматривается как дело второстепенной важности она таковым отнюдь не является просто если слишком далеко углубиться в это царство, то объем текста может оказаться совершенно неподъемным). Например, в главе 3 (стр. 37), где рассматривается оценка эластичности и тонуса кожи, мы находим, как производить правильную оценку местных или общих зон, в которых потеря способности кожи к растяжимости связана с рефлекторной деятельностью. Раздел, таким образом, посвящен искусству пальпации определенных тканей в плане их отдельных характеристик (эластичность, прилипание). Что местная «напряженность» кожи может означать в отношении патологических или физиологических реакций, и что с этим делать тоже будет рассматриваться с точки зрения разных специалистов. Но дать

27 всеобъемлющий обзор всех возможных мнений по данному вопросу не представляется возможным. Говоря иными словами, каждый отдельно взятый врач должен стыковать полученную информацию с собственной системой мнений и убеждений и использовать ее в соответствии со своей терапевтической методологией. Цель данной книги помочь распознать то, что находится у нас под руками. Мы можем, в принципе, сравнивать пальпацию с обучением извлекать смысл из любого другого рода информации, из той же музыки, например. Можно научиться читать музыку, понимать ее структуру, знать теорию гармонии, тоны и аккорды и даже что-то из вариантов применения такого знания в различных видах композиции. Однако если вы не умеете играть на музыкальном инструменте, то и эти знания игре на пианино, к примеру, не научат. Инструмент, на котором играет врач, это человеческое тело, организм, а развитие пальпаторной грамотности позволяет нам «читать» его. Одна из ведущих фигур в остеопатии, Фредерик Митчелл-младший (1976), приводит другое сравнение, когда ставит в один ряд изучение грамотности пальпаторной с грамотностью зрительной, визуальной: - Визуальная грамотность развивается через зрительный опыт и при помощи упражнений по визуальному восприятию с вынесением суждений. Визуальные оценка и восприятие могут быть количественными, качественными, или тем и другим одновременно. Хотя цель тренировки диагностических чувств не подразумевает стороны эстетической, эта разновидность ощущений также подлежит развитию в смысле визуальной грамотности. При вынесении эстетических оценок человек должен уметь разделять прямые и кривые линии, идеальные и искаженные окружности Для оценки степени сенсорной грамотности человек может (также) проходить проверку на специфические сенсорные навыки в тестовых ситуациях. В дальнейших главах я подскажу способы, как это сделать. Предположения и парадоксы Текст данной книги предполагает, что читатель обладает по крайней мере, базвыми знаниями анатомии и физиологии и, в идеале, патологии. Необходимо подчеркнуть, что мы должны проводить различие между тем, что пальпируем, тем, что мы на самом деле чувствуем, и способом интерпретации полученной таким образом информации. Для врача бывает слишком легко и соблазнительно (кстати, это относится и к весьма опытным специалистам) почувствовать то, что «хочется» почувствовать или то, что он (она) ожидает почувствовать. Таким образом, полезной, если не необходимой, будет некоторая степень отстраненности от процесса оценки. Таким же образом, жизненно важным при изучении пальпаторной грамотности является открытость, восприимчивость ума; врачи с большим уровнем «ригидности» в плане собственной подготовки и системы терапии, которой они придерживаются, часто испытывают серьезные затруднения, поскольку им трудно позволить себе ощутить новые чувства, пережить новые ощущения. Врачам с более открытым и эклектичным подходом (лучшим примером тут являются специалисты по лечебному массажу) обычно намного легче «поверить» своим чувствам и ощущениям.

28 Другой стороной медали является тот факт, что многие (хотя никоим образом не все) такого рода «открытые» врачи гораздо хуже знают анатомию, физиологию и патологию, а именно с ними и надо соотносить собственные пальпаторные оценки. Этот парадокс может быть разрешен только одним способом: хорошо обученные профессионалы должны стать более открытыми к интуитивному восприятию, научиться верить, что они действительно воспринимают очень тонкие ощущения, когда открываются для развития в себе тонкого мастерства, необходимого при многих методах пальпации. Одновременно многие не столь «подготовленные» профессионалы тоже должны принять для себя необходимость добавления некоторых слоев знаний к собственным интуитивным и выработанным талантам. До тех пор, пока врач не научится «считывать» руками информацию, в изобилии имеющуюся во всех мягких тканях и соотносить ее с проблемами пациента что относится, кстати, и к значительной части и иной диагностической информации многие потенциально очень важные данные будут упущены. Никто из остеопатов не делал большего акцента на важности овладения мастерством пальпации, чем Виола Фрайманн, так что при продвижении вперед по тексту бы будем изучать большое количества сделанных ею наблюдений. Она суммировала важность направленности на такое мастерство, важность его смысла, когда говорила (Frymann 1963): - Первым шагом в процессе пальпации является распознавание, вторым усиление, и третьим, таким образом, становится интерпретация. Интерпретация наблюдений, сделанных во время пальпации, - тот ключ, который делает изучение структуры и функции тканей значимым. И, тем не менее, это сильно напоминает первый визит в совершенно незнакомую страну. Везде незнакомые и непонятные знаки, и без хотя бы элементарного знания языка, чтобы задать вопрос, или гида, который сможет перевести то, что вы увидели, они не имеют для нас никакого смысла. Третьим шагом нашего обучения, таким образом, оказывается умение переводить пальпаторные наблюдения в осмысленные анатомические, физиологические или патологические состояния. Задачи пальпации Питер Гринман в своем великолепном анализе «Принципы мануальной медицины» (Greenman, 1989) выделяет пять основных задач пальпации и говорит, что врач-практик должен уметь: 1. Распознавать аномальную фактуру ткани 2. Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально. 3. Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в пределах этой амплитуды и, в равной степени, качественные характеристики на пределе амплитуды любого движения. 4. Чувствовать положение в пространстве как собственное, так и человека, которого пальпируют. 5. Распознавать и оценивать изменения полученной при пальпации информации, свидетельствующие об улучшении или, наоборот, ухудшении по прошествии определенного времени.

29 Как станет ясно из дальнейшего, другие авторы добавили к этим основным требованиям пальпации и оценки более тонкие, но все-таки пальпируемые факторы, такие как энергетические колебания, «тканевую память» и эмоциональные остатки. При этом нашими основными задачами при овладении пальпаторной грамотностью являются прежде всего, элементы, описанные Гринманом. Карел Льюит, блестящий чешский врач, сумевший создать эклектичную комбинацию из остеопатии, хиропрактики, физиотерапии и ортопедии, так формулирует свои задачи при пальпации пациента: При пальпации тканевых структур определяют фактуру, упругость, температуру, влажность и подвижность, растягивая, или сжимая эти структуры. Концентрируясь на пальпируемых тканях и проходя один слой за другим, мы различаем кожу, подкожные ткани, мышцы и кости, распознаем переход в сухожилие и, наконец, место прикрепления. При пальпации кости мы различаем ее бугристость и определяем местонахождение суставов. Болевые рефлексы действуют на все эти ткани и могут быть при пальпации определены и оценены; при этом одним из самых важных факторов является повышенное напряжение. Мы будем изучать и проверять методы Льюита по обнаружению и установке напряженных, жестких тканей более подробно в последующих главах. В отношении процесса обучения Джеральд Купер (1977) говорит следующее: В начале изучения пальпации следует научиться пальпировать кости, мышцы, или внутренние органы. Постепенно человек учится отличать здоровую мышцу от спастической, или дряблой, а далее постепенно учится, как почувствовать разницу между твердой злокачественной и твердой доброкачественной опухолью. Читая, или слушая, пальпации научиться нельзя, научиться ей можно только пальпируя (курсив автора). Последнее утверждение является основополагающим, и его очень любят повторять многие специалисты. Прочесть, понять, а потом практика, практика, и еще раз практика. Это единственный способ овладеть пальпаторной грамотностью. Джордж Вебстер (1947) сказал: Мы должны чувствовать мозгом так же, как чувствуем пальцами. Это значит, что в наше прикосновение должно вливаться полностью сконцентрированное внимание и все соответствующие знания, которые могут иметь отношение к тому случаю, с которым нам пришлось столкнуться Принцип, применявшийся д-ром Стиллом (основателем остеопатии) и состоявший в тщательнейшем развитии тактильного чувства, которое он практиковал и на своих скелетах индейцев, и на живых испытуемых, в сочетании с умением правильно интерпретировать обнаруженное, принес ему успех в такой широкой области деятельности. Он умел дать свои пальцам медленно погрузиться в ткани, почувствовать путь от поверхностных структур к глубоким, и это давало всеобъемлющую картину как местной, так и общей патологии. Фредерик Митчелл-младший (1976) говорит об обучении пальпации следующее: - Студенты довольно часто чувствуют себя неуютно, потому что проводить пальпацию приходится через определенную промежуточную и затрудняющую восприятие среду, но ведь и зрительное восприятие тоже происходит через промежуточную среду, хоть и прозрачную (атмосфера, или другое прозрачное вещество). Необходимость проецирования тактильных чувств для того, чтобы различить расстояние через эту промежуточную среду (Бекер, работы которого обсуждаются в последующих главах советовал пальпировать не пальцами, а сквозь пальцы) может многим начинающим показаться мистикой или эзотерикой. При том, что даже когда они пальпируют поверхностные фактуры, информация попадает в их собственную нервную систему, проходя, опять-таки через их же собственную промежуточную оболочку. Студентам часто кажется затруднительным пальпировать внутренние органы через кожу, подкожные фасции, жировую и мышечную ткань, глубокую фасцию, подслизистую фасцию и брюшину. Пальпировать «чувствуя», а не думая.

30 Как раз такие вот затруднительные ситуации, как мы надеемся, и смогут помочь преодолеть упражнения и рекомендации, содержащиеся в книге. Кроме приводимого многими специалистами высказывания, что для того, чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать, есть еще одна общая тема: надо верить тому, что чувствуешь, а все критические оценки в процессе пальпации лучше попридержать и оставить на потом. Критические оценки и суждения можно применить позже, при интерпретации того, что вы почувствовали, но вот сам процесс «чутья» нужно выполнять, этот режим отключив. Лучше всех это выразил Джон Апледжер (1987), создатель черепно-крестцовой терапии. Он говорит следующее: - Большинство из вас изучали науки годами и привыкли полагаться исключительно на свой рациональный, рассудочный ум. Возможно, вас убедили в том, что информация, которую могут дать ваши руки, недостоверна. Вы привыкли считать факты достоверными только когда видите их на компьютерной распечатке, экране или индикаторе какого-нибудь электронного прибора. Для того, чтобы пользоваться руками и начать развивать их как надежные инструменты диагностики и лечения, вы должны прежде всего научиться верить им и той информации, которую они дают. Научиться верить собственным рукам задача отнюдь не простая. Вы должны при пальпации тончайших изменений тела, которое вы исследуете, научиться глушить собственный ум, такой сознательный и такой критический. Вы должны принять позицию эмпирика и временно воспринимать ощущения, поступающие в мозг через руки, не задавая никаких вопросов. Хоть такая позиция и активно не принимается большинством ученых, попытаться все же рекомендуется. Вы можете сколько угодно критиковать то, что ощутили руками, но после того, как достигли уровня мастерства в пальпации. Если вы начнете это делать прежде, чем научились пальпировать, то вы никогда ничему так в этой области и не научитесь. Вы никогда не сможете эффективно использовать собственные руки как высоко чувствительный и точнейший диагностический и терапевтический инструмент. А они именно таковым, по сути, и являются. Лозунг Аплеждера: «Прими то, что чувствуешь, как реальность». Это идеальный девиз для обучения мастерству пальпации. У.Г. Сазерленд (1948), ведущий остеопат-исследователь движений черепа, дает следующие бескомпромиссные указания: - Пальцы необходимо развивать так, как будто клетки мозга находятся на их кончиках, пальцы должны уметь чувствовать, думать, видеть. Поэтому сперва обучите пальцы, что они должны чувствовать, думать и видеть, а потом уже позвольте им прикоснуться. Варианты пальпации Решив, видимо, что опасения, выказанные Митчеллом, недостаточны, а указания, данные Апледжером и Сазерлендом, недостаточно трудны, появились терапевты, которые проводят оценку на небольшом расстоянии от кожи. При этом надо отчетливо понимать следующее: то, что «пальпируют» они и те ткани, которые пальпировали студенты Митчелла это совершенно разные вещи. Если обратиться к данным публикации о двойном слепом исследовании использования «терапевтического прикосновения», в котором контакт с (физическим) телом отсутствует вообще, то оказывается, что этот подход гораздо менее бездоказателен, чем можно было бы предположить. Это будет рассматриваться далее, в главе 9, в которой будет детально описана группа методов, направленных на увеличение чувствительности к тонким энергетическим паттернам.

31 Другие формы оценки, подразумевающие очень легкий контакт с кожей при либо стационарном положении пальпирующих рук (пальцев), либо при различных способах движений, будут также рассматриваться весьма подробно. Такой вид пальпации часто подразумевает, как говорит Льюит, осведомленность о вариациях кожного тонуса, температуры, чувствительности и эластичности (которые могут являться отражением или быть связаны с различным электрическим сопротивлением), или другими изменениями. В некоторых методах, таких как в немецкой системе bindegewebsmassage (массаж соединительных тканей), используется последовательная проверка сцепления различных слоев ткани друг с другом либо в области непосредственного контакта (например, между мышцей и соединительной тканью), либо выше нее (кожа над мышцей, мышца над костью и т.д.). Льюит в свое время также указывал на релевантность идентификационных изменений адгезии кожи над активными рефлекторными областями (например, триггерными точками). Достижения недавнего времени а также и снова введенные в обращения концепции прошлых лет привели к возникновению методов оценки висцеральных структур как в смысле положения, так и «движения», так что в книге будет дан краткий обзор некоторых из используемых и в этой области методов. Черепно-крестцовые методы и методы «балансировки нуля» (в числе прочих) подразумевают ощущение внутренних ритмов, проявляющихся на поверхности, для проведения оценки относительных физиологических или патологических состояний, или даже «тканевой памяти» физической или эмоциональной, связанной с травмой. Варианты этих методов будут рассматриваться совместно с описанием упражнений, которые помогают развить соответствующий уровень чувствительности для последующего их применения. Более глубокая пальпация мягких тканей, включает в себя растяжение, прощупывание, надавливание и использование различных движений и положений, как правило, предназначенных для поиска информации, связанной с местной и рефлекторной активностью; такие подходы также будут рассматриваться, и по ним будут даны подробные разъяснения. Эти методы часто идут в комбинации с использованием последовательной оценки относительной степени напряжения (укорочения), или силы связанных мышц, и именно эта последовательность будет описана максимально подробно. Мы будем рассматривать также некоторые способы оценки состояния суставов по «конечному чувству», когда для этих целей применяется амплитуда движения и пальпация движения. Это дополняет искусство пальпации еще одним измерением; в этом разделе будут представлены и соответствующие упражнения. То, что могут в реальности означать различные результаты, полученные при пальпации, будет прослежено как в отношении очевидных биомеханических изменений, так и в отношении возможных рефлекторных и психологических последствий. Последний элемент следует постоянно иметь в виду, поскольку есть некоторые хронические состояния, которые не перекрываются (или часто бывают вызваны) психосоматическими интеракциями. И действительно, исследования немецких терапевтов, занимающихся массажем соединительных тканей отчетливо показывают, что существуют специфические, пальпируемые изменения мягких тканей, связанные с определенными эмоциональными или психологическими состояниями. Все методы лечения, используемые в практике остеопатии, хиропрактики, физиотерапии, лечебного массажа и массы других систем и методик работы с телом, располагают отработанными и индивидуализированными диагностическими методиками, некоторые из

Искусство пальпации Контактная диагностика и оценка состояния пациента. Леон Чейтоу Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom Детский

1 Пальпация. Что работает в Остеопатии? А.Г.Баиров. «Дайте мне точку опоры, и я переверну Землю!» Архимед Многие критики мануального лечения в системе остеопатической концепции подвергают сомнению описания

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАВМУ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И СОЧЕТАНИЕ КИНЕЗИОТЕЙПИРОВАНИЯ С ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ ПРИ ТРАВМАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Барыкина Елена Ивановна

62 Лечебная гимнастика для сосудов. Советы врача Глава 9. Гимнастика для лечения болезней сердечно-сосудистой системы Гимнастика для лечения болезней сердечно-сосудистой системы включает в себя специальные

Сила созерцания Без практики созерцания познать себя и Бога практически невозможно. Созерцание даёт нам такую возможность познания, которой нет ни в одной другой практике, используемой на духовном Пути.

Невропатия плечевого сплетения Что такое невропатия плечевого сплетения? Невропатия плечевого сплетения это периферический тип невропатии, который обозначает повреждение одного или нескольких нервов. Соответственно,

БУЗ УР «РБМР МЗ УР» ОСТЕОАРТРИТ (ОСТЕОАРТРОЗ) ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОСТЕОАРТРИТ ИЛИ ОСТЕОАРТРОЗ - ЭТО НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩЕЕСЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ СУСТАВОВ. ОНО ПОРАЖАЕТ СУСТАВНЫЕ ПОВЕРХНОСТИ И ВЫЗЫВАЕТ ПАТОЛОГИЧЕСКУЮ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПЛАНЫ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ЧАСТЬ I. РАССКАЗЫ О СЕНСОРНО-МОТОРНОЙ АМНЕЗИИ Сенсорно-моторная (чувствительно-двигательная) система это механизм, который является основой человеческого опыта и поведения. Понять суть сенсорно-моторной

Строение позвоночника Практическое пособие Издательство «Наука и Техника» 2009 1 Глава 1 А. Лукаш, Н. Белянчикова «Позвоночник ключ к здоровью. Практическое пособие» + видеофильм на DVD. СПб.: Наука и

Фомина Т.В. Учитель биологии МАОУ лицей 28 имени Н.А.Рябова Тема урока: «Мышцы, их строение и функции» Тип урок: Комбинированный. Цели: а) образовательные 1. повторить материал о типах мышечной ткани;

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Федеральное бюджетное учреждение науки «Саратовский научноисследовательский институт сельской гигиены» (ФБУН Саратовский

Сыроватко Зоя Викторовна Национальный технический университет Украины «КПИ» Методика развития быстроты на занятиях по волейболу в НТУУ «КПИ». В соответствии с современными представлениями быстрота понимается

АННОТАЦИЯ на дополнительную профессиональную программу тематического усовершенствования «Остеопатия в стоматологической практике» для специальности 31.08.52 «Остеопатия» 1.Цель освоения дисциплины Формирование

Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение г. Хабаровска «Детский сад комбинированного вида 196» Педагог-психолог Лысых Е. А. 2015 год Сенсорное развитие ребёнка это развитие его восприятия

КАК НАЙТИ И УСТРАНИТЬ ГЛУБИННУЮ ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ Большинство из нас постоянно работают за компьютером, читают, вяжут, складывают паззлы, шьют, много времени проводят за рулем - в общем, регулярно

Содержание Предисловие.......................................... 3 1 ГЛАВА Анатомическое строение и функции..................... 5 2 ГЛАВА Выбор эффективных упражнений...................... 24 ГЛАВА 3

Программа тренировок «200 пресса» Что такое упражнения для пресса? Вступление Это сгибание корпуса из положения лежа на спине, обычно делается с согнутыми коленями, чтобы уменьшить нагрузку на мышцы спины

Гринштейн М.М. Почему айфоны вызывают рак Аннотация В статье описан комплекс патологических очагов, объединенных одной причиной. Как показано, данной причиной являются вредоносные излучения смартфонов

Синоним: растяжение, тракционное повреждение. Определение: разрыв мышечных волокон или повреждение связок в результате непрямого травматического воздействия. Лучевая диагностика Основные характеристики

Стретчинг упражнения СТРЕТЧИНГ (stretch)- упражнения на растягивание полезны и необходимы всем, независимо от возраста и степени развития гибкости. Для достижения лучших результатов вам необходимо включить

Доктор Джо Диспенза стал одним из первых, кто начал исследовать влияние сознания на реальность с научной точки зрения. Его теория взаимосвязи между материей и сознанием принесла ему мировую известность

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области ПАМЯТКА Тренировка мышц у лежачего больного Консультирование и обучение в области ухода за больными на дому ПАМЯТКА Тренировка мышц у лежачего

Грищенко Михаил Борисович эксперт по оздоровлению, реабилитолог, телесно-ориентированный специалист Как избавиться от боли в плечах и шее v9.0 Следующие упражнения помогут устранить или снизить интенсивность

Основные принципы лечения Ударно-волновая терапия применяется строго индивидуально. Болевые точки определяют пальпацией, ориентируясь на ощущения больного. Лечение начинают с режима, при котором болевые

Глава 1 Как важно иметь здоровую спину Функции позвоночника и его строение Человеческий организм устроен очень сложно, в нем все взаимосвязано, и ухудшения в функционировании или нарушения в строении одного

220 Где твоя волшебная кнопка? когда возникает необходимость рассмотреть предложения по дальнейшим действиям, подумайте три минуты в черной шляпе сконцентрируйтесь на опасностях и потенциальных проблемах

1- АВТОНОМНАЯ ГИМНАСТИКА Автономная гимнастика позволяет управлять энергообменными процессами в организме за счет перемены темпа, количества движений и в целом мышечного напряжения. Система пригодна для

Эргономика на рабочем месте Эргономика при работе стоя, сидя и поднятии тяжестей Общеукрепляющая силовая тренировка для начинающих Упражнения на растяжку При активном поддержании осанки голова и уши должны

НОУ ДПО «Тюменский институт остеопатической медицины» Эффективность остеопатической коррекции при перинатальной энцефалопатии у недоношенных детей О.Л. Павлова, И.А. Аптекарь, Е.В. Абрамова, П.А. Мельников,

Как самому снять боль и стать моложе Начнем с самого начала. Что такое боль? Это раздражение болевых рецепторов. Импульс от болевого рецептора по нерву (электрическому проводнику) достигает сенсорной коры

Чувства БИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕК ЧУВСТВА Глава 1: Наши чувства Зачем нам нужны наши чувства? Все организмы способны ощутать свое окружение, но у животных и людей развиты несколько очень сложные сенсорные системы,

СЛОВА БЛАГОДАРНОСТИ Мне хотелось бы выразить признательность своему другу Брэду Шенфельду. Он не только порекомендовал меня издательству «Human Kinetics», но и щедро делился своим опытом, когда я работал

АЮРВЕДА диагностика и лечение Добросовестный врач, прежде чем назначить больному лечение, должен узнать не только его болезнь, но и привычки его в здоровом состоянии, и свойства тела. Цицерон АЮРВЕДА определяет

Формирование понятий, позволяющих реализовать стандартизацию остеопатической диагностики БЕЛАШ В.О. АССИСТЕНТ КАФЕДРЫ ОСТЕОПАТИИ СЗГМУ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА МОХОВ Д.Е., Д.М.Н. ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ОСТЕОПАТИИ

Содержание Введение 4 ЧАСТЬ I. ÒÐÅÍÈÐÎÂÊÀ ÁÅÇ ÎÒßÃÎÙÅÍÈÉ 7 Îñíîâû òðåíèðîâêè áåç îòÿãîùåíèé 8 Ïèòàíèå 15 Çíà åíèå óïðàæíåíèé íà ðàñòÿæêó 22 ЧАСТЬ II. ÑÕÅÌÛ ÒÐÅÍÈÐÎÂÎÊ 33 Ýêñòðåìàëüíûå óïðàæíåíèÿ 34 Óêðåïëÿåì

Зачем Вашему ребенку нужна музыка? Уважаемые родители, сегодня мы вместе с вами попытаемся ответить на вопросы: 1. Зачем нужна музыка Вашему ребенку? 2. Почему музыка необходима детям в раннем возрасте?

Современное состояние государственного нормативно-правового регулирования остеопатии как медицинской специальности Мохов Д.Е. Главный внештатный специалист по остеопатии МЗ РФ Главный внештатный специалист

НАГЛЯДНОЕ ПОСОБИЕ для проведения КОНТРОЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ на этапе ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ Первое полугодие ПП-0 Для групп периода предварительного обучения Школы каратэ «Син» ВВЕДЕНИЕ Контрольные испытания

ФАКТЫ О СОТРЯСЕНИИ МОЗГА Сотрясение мозга является травмой головного мозга. Любое сотрясение мозга является серьезной травмой. Сотрясение мозга может быть получено без потери сознания. Всех спортсменов

Рубрика: «Страничка для родителей» «Как часто мы торопимся с выводами! И как больно ранят несправедливые слова, особенно о наших детях! Давайте разбираться вместе!» Дислексия. Изданное в 1989 году, еще

Mw7 / Департамент здравоохранения Вологодской области Вологодский областной центр медицинской профилактики Вологодский областной врачебно-физкультурный диспансер Кок правильно занижаться физической культурой

Темы лекций очно-заочного отделения 1. Физические качества и методика их развития. Аннотация. Задача акцентированного развития и совершенствования основных физических качеств человека силы, быстроты, ловкости,

Ар На ст ПРЕЖДЕ ЧЕМ НАЧАТЬ Медитировать может каждый для этого не нужны какие-то особые знания. Приступай прямо сейчас. В книге представлен целый ряд упражнений по медитации. Попробуй выбрать те, которые

Бред. Лечение народными средствами. Лечение бреда «народными средствами» - это бред и абсурд. Проблема настолько серьезна, что первое, что нужно это обратиться за помощью к специалистам. Что такое бред?

МАТЕРИАЛЫ для подготовки к тестированию по биологии 8 класс Учитель: Кутурова Галина Алексеевна ТЕМА Раздел «Нервная система» Раздел «Зрительный анализатор» ЗНАТЬ/УМЕТЬ Значение, строение и функционирование

Упражнения на расслабления мышц Быстрый темп нашей жизни, стрессы на работе и в семье, сидячий или малоподвижный образ жизни приводят к перенапряжению, негативному отношению к коллегам, родным, друзьям,

Введение Когнитивно-поведенческая терапия, или КПТ, благодаря своей результативности и продолжительному эффекту становится все более популярным методом лечения разнообразных психологических проблем. Если

Упражнения на растяжку мышц (тяжелая растяжка) Данный комплекс упражнений на растяжку мышц поможет привести мышцы в тонус, в рабочее состояние, после которого можно легко приступить к тренировкам и играм.

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Колледж олимпийского резерва Пермского края» Материалы для подготовки к промежуточной аттестации по учебной дисциплине ОП.03 «Анатомия»

Искусство пальпации

Контактная диагностика и оценка состояния пациента.

Леон Чейтоу, ND, ДО

Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания

Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Детский остеопатический центр

Ла Холла, Калифорния, США

Иллюстрации Грэма Чемберса, почетного бакалавра искусств

Художник по медицинской тематике

Издательство Черчилль Ливингстон

Предисловие 10

Введение 12

Литература: 15

Посвящение 16

Глоссарий 17

Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция? 18

Литература 19

Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность 20

Предположения и парадоксы 21

Задачи пальпации 22

Пальпировать «чувствуя», а не думая. 24

Варианты пальпации 25

Поэзия пальпации 26

Описание того, что мы чувствуем 27

Литература 28

Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность 30

Как определить, какой из глаз является доминирующим? 30

Глаза и положение тела 31

«Сенсорная грамотность» 31

Визуальная оценка при медицинском осмотре 32

Литература 33

Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства 34

Физиология прикосновения 34

Механорецепторы 35

Проприорецепция 35

Ноцирецепторы 35

Терморецепторы 35

Адаптация рецепторов 37

Специфические задачи 40

Важные сравнительные описатели 41

Упражнения на пальпацию 42

Упражнение 2.1. 43

Упражнение 2.2. 43

Упражнение 2.3. 43

Упражнение 2.4. 44

Упражнение 2.5. 44

Упражнение 2.6. 44

Упражнение 2.7. 45

Упражнение 2.8. 45

Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8. 46

Упражнение 2.9. 46

Упражнение 2.10. 47

Упражнение 2.11. 47

Упражнение 2.12. 48

Упражнение 2.13. 48

Упражнение 2.14. 49

Упражнение 2.15. 49

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса 50

Упражнение 2.16. 50

Упражнение 2.17. 51

Упражнение 2.18. 51

Упражнение 2.19. 52

Упражнение 2.20. 52

Упражнение 2.21. 53

Упражнение 2.22. 53

Упражнение 2.23. 54

Упражнение 2.24. 54

Упражнение 2.25. 54

Упражнение 2.26. 54

Упражнение 2.27. 55

Упражнение 2.28. 55

Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28. 56

Состояние навыков пальпации 56

Литература 57

Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек. 58

Литература 59

Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи 60

Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения 62

Упражнение 3.1. 62

Упражнение 3.2. 63

Упражнение 3.3. 64

Упражнение 3.4. 64

Упражнение 3.5. 65

ПЕРЕМЕННЫЕ 65

Пальпация кожи: температура и виды кожи 66

Упражнение 3.6. 66

Упражнение 3.7. 67

Упражнение 3.8. 68

Упражнение 3.9. 68

Статус овладения мастерством пальпации 70

Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи 70

Упражнения на растягивание кожи 73

Упражнение 3.10. 73

Упражнение 3.11. 74

Упражнение 3.12. 74

Упражнение 3.13. 75

Упражнение 3.14. 75

Упражнение 3.15. 75

Рубцы, шрамы 77

Упражнение 3.16. 78

Оценка МСТ 78

Упражнение 3.17. 78

Упражнение 3.18. 79

НА ЧТО УКАЗЫВАЮТ ТАКИЕ ТОЛЧКИ? 80

Упражнение 3.19. 81

ЛИТЕРАТУРА 82

Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах? 83

Упражнение к тематической вставке 85

Литература 86

Глава 4. Пальпация изменений мышечной структуры. 87

Как и почему происходят изменения в мягких тканях 87

Синдром местной адаптации 88

Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые 89

Задачи пальпации 89

Нужны легкие и переменные прикосновения 90

Возможные решения 91

Пальпация и оценка структуры 92

Облегченный сегмент 93

Тилли и Корр об облегченном сегменте 94

Упражнение 4.1. 96

Упражнение 4.2. 96

Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации 96

Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности). 97

Упражнение 4.3. 97

Упражнение 4.4. 98

Мышцы и облегчение 98

Описания 98

Поддержка со стороны традиционной китайской медицины 99

Нервно-мышечная техника 100

ВКЛАД НИММО 101

Различные системы «точек» 101

Методы Лайифа 101

ПАЛЬПИРУЮЩИЙ ПАЛЕЦ 102

Механика тела врача-оператора 102

Исключительная важность контроля и нежности прикосновения 103

Основа успешной НМТ – переменное давление 103

УМНЫЕ ПАЛЬЦЫ 104

РАБОЧАЯ РУКА ДОЛЖНА БЫТЬ РАССЛАБЛЕННОЙ 104

МАНИПУЛЯЦИЯ УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ 105

Использование НМТ 105

НМТ для суставов 106

Является ли верным термин «нервно-мышечная техника»? 106

Упражнение 4.5. 107

Упражнение 4.6. 107

Упражнение 4.7. 108

Упражнение 4.8. 109

Чувствительные точки Джонса и их важность 109

Упражнение 4.9а. 110

Упражнение 4.9б. 110

Определения триггерных точек (ТТ) по Тревеллу и Саймонсу. 111

Упражнение 4.10. 113

План оценки ТТ по Раймонду Ниммо 113

Взгляд Льюита на значимость триггерных точек 119

Упражнение 4.11. 120

Болевые точки надкостницы (БТН) 120

Упражнение 4.12. 122

Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена 122

Упражнение 4.13. 124

Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных) 125

Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной) 126

Облегчение и ограничение 126

Упражнение 4.14а. 127

Упражнение 4.14б. 128

ПРИМЕЧАНИЕ 128

Упражнение 4.15. 129

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННЫХ ИКРОНОЖНЫХ И/ИЛИ КАМБАЛОВИДНЫХ МЫШЦ 129

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОЙ КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦЫ 130

Упражнение 4.16. 130

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА 130

Упражнение 4.17. 130

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА 131

Упражнение 4.18. 131

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ПОДКОЛЕННЫХ СВЯЗОК (ДВУГЛАВАЯ, БЕДРЕННАЯ, ПОЛУСУХОЖИЛЬНЫЕ И ПОЛУМЕМБРАННЫЕ) 131

Упражнение 4.19а. 131

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ 132

Упражнение 4.19б. 132

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЕ 132

Упражнение 4.20. 133

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ КВАДРАТНОЙ МЫШЦЫ КРЕСТЦА 133

Упражнение 4.21а и 4.21б. 134

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫХ МЫШЦ 134

Упражнение 4.22а и 4.22б 135

Упражнение 4.23 136

Оценка укорочения большой грудной мышцы 136

Упражнение 4.24 136

Оценка укорочения трапециевидной мышцы (верхней части) 136

Упражнение 4.25. 136

Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку 137

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА УКОРОЧЕНИЕ В КАЧЕСТВЕ УПРАЖНЕНИЙ НА ПАЛЬПАЦИЮ 137

Упражнение 4.26. 138

Упражнение 4.27. 138

Упражнение 4.28. 139

Упражнение 4.29. 139

Состояние вашего мастерства пальпации 140

Литература: 141

Тематическая вставка 5: «Красная», «белая» и «черная» реакция. 142

Смысл «красной реакции» 146

Упрощенное использование реакции 147

ВОПРОС 147

Специальное упражнение к тематической вставке. 147

Литература 148

ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦИЯ ТОНКИХ ДВИЖЕНИЙ (ВКЛЮЧАЯ ЦИРКУЛЯЦИЮ СМЖ, ЭНЕРГИИ, И – «ЕСТЬ ЛИ У ТКАНЕЙ ПАМЯТЬ»?) 149

Оценка движения 149

Упражнение 5.1. 149

Исследования Эрлингхаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости 150

Черепно-крестцовое соединение 153

Упражнение 5.2. 153

Упражнение 5.3. 154

Упражнение 5.4. 154

СОЗДАНИЕ ТОЧКИ ПОКОЯ 155

Упражнение 5.5. 155

Энергия 156

Упражнение 5.6. 158

Упражнение 5.7. 160

Упражнение 5.8. 164

Упражнение 5.9. 164

Упражнение 5.10. 165

Упражнение 5.11. 166

Упражнение 5.12. 168

Упражнение 5.13. 169

Упражнение 5.14. 171

Упражнение 5.15. 172

Упражнение 5.16. 176

Упражнение 5.17. 179

Упражнения Бекера 181

Упражнение 5.18. 181

Упражнение 5.19. 182

Упражнение 5.20. 182

Упражнение 5.21. 182

Упражнение 5.22. 182

Упражнение 5.23. 183

Упражнение 5.24. 183

Упражнение 5.25. 183

Упражнение 5.26. 183

Упражнение 5.27. 184

Упражнение 5.28. 185

ДИСКУССИЯ В ОТНОШЕНИИ УПРАЖНЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ДАННОЙ ГЛАВЕ 185

ЛИТЕРАТУРА 186

Тематическая вставка 6: Оценка ограничений твердой мозговой оболочки 188

Упражнение к специальной вставке 189

Литература 190

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА “АНОМАЛЬНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ» В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ 191

Диагностика негативных механических напряжений (НМН) в нервной системе. 193

Область механического контакта 194

Уязвимость нервов 195

Упражнение 6.1. 198

Упражнение 6.2. 199

Упражнение 6.3. 199

Упражнение 6.4. 201

Упражнение 6.5. 202

Литература 205

Предисловие

Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Студент, который пускается в это путешествие, в поиски мастерства в искусстве пальпации, обрекает себя на приключение длиною в жизнь. Леон Чейтоу прекрасно понял сущность этого путешествия. Ему не только удалось установить контакты с опытнейшими учителями прошлого и настоящего, и при этом я уверена, что он мало что и кого упустил, но и собрать по пути вместе их личные записи, создав тем самым подробную карту длинного, долгого, но вечно волнующего движения вперед.

Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники. Уильям Гарнер Сазерленд мог просто сидеть, возложив руки на пациента, закрыв глаза и полностью сосредоточив внимание на больном. Этот могло продолжаться 5, 10, 15 и более минут. Вдруг по пациенту пробегала легкая дрожь, и лечение на этом заканчивалось. Его пальпация воспринимала все, что было нужно и при этом не была ни навязчивой, ни инвазивной. В первые годы существования Американской школы остеопатии Эндрью Тейлор Стилл требовал уделять пальпации 1 час ежедневно, и касалось это ни мало, ни много - студентов первого года обучения! Стоит ли удивляться поразительной эффективности работы первых врачей-остеопатов? Ставящая перед собой ясную цель пальпация – суть эффективного лечения.

Последовательная, проходящая по нисходящей через все уровни пальпация структур, от костей – к мышцам, фасциям, жидкой среде, энергетическим полям, постепенно ведет студента к основной функции уравнения «структура=функция», которая есть движение.

Основной функцией каждой ткани, каждого органа, каждой клетки, является движение, движение внутреннее 1 , существующее как неотъемлемое свойство. «В тот момент, когда прерывается движение по нерву, начинается болезнь» (Стилл). Только когда эта внутренняя подвижность физиологически уравновешена, орган будет эффективно исполнять свои специфические функции. Удар на большой скорости, который бывает при автомобильной катастрофе, или случается в горнолыжном спорте, может оказаться причиной переломов, контузии, сотрясения, или других структурных повреждений, которые можно лечить и даже вылечить. Но такого пациента нельзя будет считать полностью здоровым до тех пор, пока силовые факторы, проникшие при ударе в каждую клетку тела, не будут рассеяны. Внезапная остановка внутреннего движения в организме может быть вызвана травматическим воздействием и в области эмоциональной энергетики. Так бывает при внезапной утере близкого друга. Когда внутреннее ритмическое движение в нервно-мышечно-скелетной системе восстанавливается, можно излечить парализующее человека горе.

Сазерленд писал о внутреннем движении, присущем головному и спинному мозгу. Эрлингаузер, малоизвестный исследователь первых лет существования черепной концепции, открыл подвижность олигодендроглиальных клеток. Верн недавно продемонстрировал внутреннюю подвижность нейрона. Динамическое движение внутри энергетических полей является скрытым фактором иммунитета.

Живое движение в поле эмоциональной энергии дает четкий диагноз эмоциональной природы и эмоционального состояния данного пациента: однако не следует забывать и о том, энергетическое эмоциональное поле «отпечатано» в мышечно-фасциальной системе, что весьма ярко описано в Главе 11, и может, таким образом, находиться под ее обратным влиянием.

Тем не менее, я более всего благодарна Леону Чейтоу за то, что он поднял вопрос о праве терапевта на индукцию эмоционального облегчения. Если на двери висит табличка «просьба не беспокоить», делать там нечего.

В гомеопатической философии Ханеман описал направление лечения изнутри наружу и сверху вниз. Во время курса определенного манипулятивного лечения, при котором наиболее общими приемами после удара на высокой скорости являются компрессия четвертого желудочка и «разматывание» фасций всего организма, могут наблюдаться эмоциональные реакции. К этому, в принципе, не стремятся и более того, это и не то, чтобы желательно, но когда начинается процесс лечения, может произойти эмоциональный взрыв, выплеск, и это очень благоприятно для пациента. И это генерируется целебными потенциальными возможностями самого пациента, а не техникой, применяемой терапевтом. Давайте всегда работать вместе с Богом, который точно знает, что и когда нужно пациенту.

Каждый остеопат (и мануальный терапевт) будет испытывать величайшую благодарность Леону Чейтоу за самое всестороннее исследование пальпации, а при применении этого учения – слышать шепот постоянно повторяющихся слов Роллина Бекера: «Мы учимся у наших пациентов». Давайте никогда не прекращать учиться и слышать.

Виола Фрайман

Введение

Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового).

Какие бы дополнительные средства не применялись – сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической.

Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации.

Дональд Шон (1984) говорит следующее:

- …нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны… Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять… Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны.

Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем что-либо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.

Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами. Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей.

В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше.

Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему – обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию.

Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки – того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься.

В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела.

Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) – дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии. Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело.

Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения.

По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма.

1997 Леон Чейтоу

Литература:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

«Искусство пальпации. Контактная диагностика и оценка состояния пациента. Леон Чейтоу, ND, ДО Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO ...»

-- [ Страница 1 ] --

Искусство пальпации. Контактная диагностика и оценка состояния пациента.

Леон Чейтоу, ND, ДО

Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания

Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Детский остеопатический центр

Ла Холла, Калифорния, США

Иллюстрации Грэма Чемберса, почетного бакалавра искусств

Художник по медицинской тематике

Издательство Черчилль Ливингстон

Предисловие.. 15

Введение.. 17

Литература: 20

Посвящение.. 21

Глоссарий.. 22

Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?. 23 Литература. 24 Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность.. 25 Предположения и парадоксы.. 26 Задачи пальпации.. 27 Пальпировать «чувствуя», а не думая. 29 Варианты пальпации. 30 Поэзия пальпации. 31 Описание того, что мы чувствуем.. 32 Литература. 33 Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность 35 Как определить, какой из глаз является доминирующим?. 35 Глаза и положение тела. 36 «Сенсорная грамотность». 36 Визуальная оценка при медицинском осмотре. 37 Литература. 38 Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства.. 39 Физиология прикосновения.. 39 Механорецепторы.. 40 Проприорецепция. 40 Ноцирецепторы.. 40 Терморецепторы.. 40 Адаптация рецепторов. 42 Специфические задачи. 45 Важные сравнительные описатели. 46 Упражнения на пальпацию... 47 Упражнение 2.1. 48 Упражнение 2.2. 48 Упражнение 2.3. 48 Упражнение 2.4. 48 Упражнение 2.

5. 49 Упражнение 2.6. 49 Упражнение 2.7. 50 Упражнение 2.8. 50 Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8. 51 Упражнение 2.9. 51 Упражнение 2.10. 52 Упражнение 2.11. 52 Упражнение 2.12. 53 Упражнение 2.13. 53 Упражнение 2.14. 53 Упражнение 2.15. 54 Мнение Фрайманн в отношении определения пульса. 54 Упражнение 2.16. 55 Упражнение 2.17. 55 Упражнение 2.18. 56 Упражнение 2.19. 57 Упражнение 2.20. 57 Упражнение 2.21. 58 Упражнение 2.22. 58 Упражнение 2.23. 58 Упражнение 2.24. 59 Упражнение 2.25. 59 Упражнение 2.26. 59 Упражнение 2.27. 59 Упражнение 2.28. 60 Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28. 61 Состояние навыков пальпации. 61 Литература. 61 Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек. 63 Литература. 64 Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи.. 65 Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения. 67 Упражнение 3.1. 67 Упражнение 3.2. 68 Упражнение 3.3. 69 Упражнение 3.4. 69 Упражнение 3.5. 70 ПЕРЕМЕННЫЕ. 70 Пальпация кожи: температура и виды кожи. 71 Упражнение 3.6. 71 Упражнение 3.7. 72 Упражнение 3.8. 73 Упражнение 3.9. 73 Статус овладения мастерством пальпации.. 75 Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи 75 Упражнения на растягивание кожи.. 78 Упражнение 3.10. 78 Упражнение 3.11. 79 Упражнение 3.12. 79 Упражнение 3.13. 80 Упражнение 3.14. 80 Упражнение 3.15. 80 Рубцы, шрамы.. 82 Упражнение 3.16. 83 Оценка МСТ. 83 Упражнение 3.17. 83 ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 3.17.И 3.18. СИСТЕМЫ МСТ. 83 Упражнение 3.19. 85 Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах? 87 Упражнение к тематической вставке. 89 Литература. 89 Глава 4. Пальпация изменений мышечной структуры. 90 Как и почему происходят изменения в мягких тканях. 90 Синдром местной адаптации. 91 Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые. 92 Задачи пальпации. 92 Нужны легкие и переменные прикосновения. 93 Возможные решения. 94 Пальпация и оценка структуры.. 94 Облегченный сегмент. 95 Тилли и Корр об облегченном сегменте.

97 Упражнение 4.1. 98 Упражнение 4.2. 99 Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации 99 Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности). 100 Упражнение 4.3. 100 Упражнение 4.4. 100 Мышцы и облегчение. 101 Описания. 101 Поддержка со стороны традиционной китайской медицины.. 102 Нервно-мышечная техника.. 103 ВКЛАД НИММО.. 103 Различные системы «точек». 104 Методы Лайифа. 104 ПАЛЬПИРУЮЩИЙ ПАЛЕЦ.. 105 Механика тела врача-оператора. 105 Исключительная важность контроля и нежности прикосновения. 106 Основа успешной НМТ – переменное давление. 106 УМНЫЕ ПАЛЬЦЫ.. 107 РАБОЧАЯ РУКА ДОЛЖНА БЫТЬ РАССЛАБЛЕННОЙ.. 107 МАНИПУЛЯЦИЯ УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ.. 107 Использование НМТ. 108 НМТ для суставов. 108 Является ли верным термин «нервно-мышечная техника»?. 109 Упражнение 4.5. 110 Упражнение 4.6. 110 Упражнение 4.7. 111 Упражнение 4.8. 111 Чувствительные точки Джонса и их важность. 111 Упражнение 4.9а. 112 Упражнение 4.9б. 113 Определения триггерных точек (ТТ) по Тревеллу и Саймонсу. 113 Упражнение 4.10. 115 План оценки ТТ по Раймонду Ниммо.. 115 Взгляд Льюита на значимость триггерных точек. 121 Упражнение 4.11. 122 Болевые точки надкостницы (БТН) 122 Упражнение 4.12. 124 Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена.. 125 Упражнение 4.13. 127 Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных) 127 Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной) Облегчение и ограничение. 129 Упражнение 4.14а. 129 Упражнение 4.14б. 130 ПРИМЕЧАНИЕ. 131 Упражнение 4.15. 131

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННЫХ ИКРОНОЖНЫХ И/ИЛИ КАМБАЛОВИДНЫХ МЫШЦ.. 131

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОЙ КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦЫ.. 132 Упражнение 4.16. 132 ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА.. 132 Упражнение 4.17. 133 ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА.. 133 Упражнение 4.18. 133

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ПОДКОЛЕННЫХ СВЯЗОК (ДВУГЛАВАЯ, БЕДРЕННАЯ,

ПОЛУСУХОЖИЛЬНЫЕ И ПОЛУМЕМБРАННЫЕ) 133 Упражнение 4.19а. 134 ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ.. 134 Упражнение 4.19б. 134 ЗАМЕЧАНИЯ ПО ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЕ. 135 Упражнение 4.20. 135

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ КВАДРАТНОЙ МЫШЦЫ КРЕСТЦА.. 135

Упражнение 4.21а и 4.21б. 136

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫХ МЫШЦ.. 136

Упражнение 4.22а и 4.22б. 137 Упражнение 4.23. 138 Оценка укорочения большой грудной мышцы.. 138 Упражнение 4.24. 139 Оценка укорочения трапециевидной мышцы (верхней части) 139 Упражнение 4.25. 139 Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку. 139

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА УКОРОЧЕНИЕ В КАЧЕСТВЕ УПРАЖНЕНИЙ НА

ПАЛЬПАЦИЮ 140 Упражнение 4.26. 140 Упражнение 4.27. 141 Упражнение 4.28. 141 Упражнение 4.29. 142 Состояние вашего мастерства пальпации.. 142 Литература: 143 Тематическая вставка 5: «Красная», «белая» и «черная» реакция. 145 Смысл «красной реакции». 148 Упрощенное использование реакции.. 149 ВОПРОС.. 149 Специальное упражнение к тематической вставке. 149 Литература.. 150

ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦИЯ ТОНКИХ ДВИЖЕНИЙ (ВКЛЮЧАЯ ЦИРКУЛЯЦИЮ СМЖ,

ЭНЕРГИИ, И – «ЕСТЬ ЛИ У ТКАНЕЙ ПАМЯТЬ»?) 151 Оценка движения.. 151 Упражнение 5.1. 151 Исследования Эрлингхаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости.. 152 Черепно-крестцовое соединение. 155 Упражнение 5.2. 155 Упражнение 5.3. 156 Упражнение 5.4. 156 СОЗДАНИЕ ТОЧКИ ПОКОЯ.. 156 Упражнение 5.5. 157 Энергия.. 158 Упражнение 5.6. 160 Упражнение 5.7. 162 Упражнение 5.8. 165 Упражнение 5.9. 166 Упражнение 5.10. 167 Упражнение 5.11. 168 Упражнение 5.12. 170 Упражнение 5.13. 170 Упражнение 5.14. 172 Упражнение 5.15. 174 Упражнение 5.16. 178 Упражнение 5.17. 180 Упражнения Бекера. 182 Упражнение 5.18. 183 Упражнение 5.19. 183 Упражнение 5.20. 183 Упражнение 5.21. 184 Упражнение 5.22. 184 Упражнение 5.23. 184 Упражнение 5.24. 185 Упражнение 5.25. 185 Упражнение 5.26. 185 Упражнение 5.27. 185 Упражнение 5.28. 186

ДИСКУССИЯ В ОТНОШЕНИИ УПРАЖНЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ДАННОЙ

ГЛАВЕ. 187 ЛИТЕРАТУРА.. 188 Тематическая вставка 6: Оценка ограничений твердой мозговой оболочки 190 Упражнение к специальной вставке. 191 Литература.. 191

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА “АНОМАЛЬНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ» В

НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ.. 192 Диагностика негативных механических напряжений (НМН) в нервной системе. 194 Область механического контакта. 195 Уязвимость нервов. 196 Упражнение 6.1. 198 Упражнение 6.2. 200 Упражнение 6.3. 200 Упражнение 6.4. 202 Упражнение 6.5. 203 Литература.. 206 Тематическая вставка 7: Источник боли – рефлекторный или местный? 207 Литература.. 208 Глава 7. Введение в функциональную пальпацию... 210 Упражнение 7.1. 214 Упражнение 7.2. 214

УПРАЖНЕНИЯ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СТАЙЛСА И ДЖОНСА. 215

Упражнение 7.2а. 215 Упражнение 7.2.б. 215 Упражнение 7.2в. 216 Эксперименты Хувера.. 217 Упражнение 7.3. 217 Упражнение 7.

3.б. 219 Упражнение 7.3.в. 219 Применение функциональной техники на позвоночнике. 221 Упражнение 7.4. 221 Упражнение 7.5. 223 Упражнение 7.5а. 223 Упражнение 7.5б. 224 Упражнение 7.5в. 224 Упражнение 7.6. 225 Упражнение 7.6.а. 225 Упражнение 7.6.б. 226 Упражнение 7.7. 226 Упражнение 7.7.а. 226 Упражнение 7.7.б. 226 Упражнение 7.8. 227 Упражнение 7.8.а. 227 Упражнение 7.8.б. 228 Упражнение 7.8.в. 228 Упражнение 7.8.г. 229 Упражнение 7.7.д. 229 ЛИТЕРАТУРА.. 230 Тематическая вставка 8. Игра сустава, «конечное ощущение», диапазон движения: что это такое?. 231 Литература.. 235 Глава 8. Пальпация и диагностическая оценка позвоночника и таза 236 Осмотр, пальпация, активное и пассивное тестирование. 236 Упражнение 8.1. 237 Упражнение 8.2. 238 Упражнение 8.3. 238 Упражнение 8.4. 239 Упражнение 8.5. 239 Упражнение 8.6. 240 Упражнение 8.7. 241 Упражнение 8.8. 241 Упражнение 8.9. 242 Упражнение 8.10. 242 Упражнение 8.11. 243 Упражнение 8.12. 243 Упражнение 8.13. 244 Упражнение 8.14. 244 Упражнение 8.15. 245 Упражнение 8.16. 245 Упражнение 8.16а. 245 Упражнение 8.16Б. 246 Упражнение 8.17. 247 Упражнение 8.17А. 247 Упражнение 8.17Б. 247 Упражнение 8.17В. 248 Упражнение 8.17Г. 248 Упражнение 8.17Д.. 248 Упражнение 8.18. 249 Пальпация грудного отдела. 249 Упражнение 8.19. 253 Пальпация поясничного отдела. 253 Упражнение 8.20. 255 Упражнение 8.21. 255 Пальпация ослабленных ребер. 255 Упражнение 8.22. 256 Пальпация поднятых ребер. 256 Упражнение 8.23. 257 Упражнение 8.24. 258 Упражнение 8.25. 258 Диагностика акромиально-ключичной (АК) дисфункции. 258 Упражнение 8.26. 260 Диагностика ограничения отведения грудино-ключичного сустава (тест «пожимания плечами»). 260 Упражнение 8.27. 260 Диагностика ограничений горизонтального сгибания плеча (грудино-ключичное ограничение) – тест «молитва». 260 Упражнение 8.28. 260 Пальпация черепа.. 261 Упражнение 8.29. 262 Упражнение 8.30. 263 Упражнение 8.31. 264 Упражнение 8.32. 271 Упражнение 8.33. 271 Упражнение 8.33. 271 Упражнение 8.35. 272 Упражнение 8.36. 273 Упражнение 8.37. 273 Упражнение 8.38. 276 Обследование поясничной мышцы, включающее модифицированный тест Томаса. 276 Упражнение 8.39. 276 Тест на силу поясничной мышцы.. 276 Упражнение 8.40. 277 Упражнение 8.41. 279 Упражнение 8.42. 280 ЛИТЕРАТУРА.. 282 Тематическая вставка 9. Пальпация методом перкуссии.. 283 Упражнение к тематической вставке. 285 Перкуссия верхней и нижней границ печени. 285 ЛИТЕРАТУРА.. 286 Глава 9. Пальпация внутренних органов и оценка функции дыхания. 287 Эмбриологические воздействия. 288 Вдох-выдох (Инспир и экспир) 289 Хронобиология. 289 Висцеральные сочленения. 290 ТРИ ЭЛЕМЕНТА ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПАЛЬПАЦИИ.. 290 Влияние мускулатуры.. 290 КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН НА ПОДВИЖНОСТЬ?. 290

КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН ДЛЯ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ?.

Упражнение 9.1. 291 Рекомендуемое время выполнения – 10 минут. 291 Оценка дыхания.. 292 Соображения структурного характера. 293 Дыхание и мышечная боль. 294 Дыхание, мышечная и суставная активность. 295 Диагностика функции дыхания. 297 Упражнение 9.2. 298 Рекомендуемое время выполнения – 20 минут.. 298 Оценка функции дыхания. 298

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ССЫЛКИ НА ДРУГИЕ РАБОТЫ ПО ПАЬППАЦИИ.. 299

Схематические результаты.. 300 ЛИТЕРАТУРА.. 301 Тематическая вставка 10. Пальпация пульса по методу ТКМ. 303 Специальное тематическое упражнение 1. 304 Специальное тематическое упражнение 2. 304 Литература.. 306 Глава 10. Пальпация без касания (лечебное прикосновение) 307 Лечебное касание. 307 Так что же, на самом деле, делают врачи?. 308 Д-р Долорес Кригер. 308 Упражнение 10.1. 310 Упражнение 10.2. 311 Упражнение 10.3. 311 Упражнение 10.4. 314 Упражнение 10.5. 314 Упражнение 10.6. 315 Упражнение 10.7. 315 Упражнение 10.8. 316 Упражнение 10.9. 316 Упражнение 10.10. 319 ЗАМЕЧАНИЯ ДЛЯ ПЫТЛИВОГО УМА.. 320 ЛИТЕРАТУРА. 321 Тематическая вставка 11. О гипервентиляции.. 322 Что делать с гипервентиляцией. 323 ПРАНАЯМА. 324 Заключение. 324 Литература. 325 Глава 11. Пальпация и эмоциональные состояния.. 327 Три кулака. 329 Почему концепция Лейти так важна?. 330 Упражнение 11.1. 330 КОММЕНТАРИЙ.. 330 Упражнение 11.2. 331 Упражнение 11.3. 332 Упражнение 11.4. 332 Упражнение 11.5. 334 Упражнение 11.6. 339 Упражнение 11.7. 341 Упражнение 11.8. 341 Описание происходящего. 342 Что дальше?. 342 Какое должно быть давление во время работы по Розен?. 343 Иерархия эмоций. 343 Цель. 343 Вклад Апледжера в эмоциональное облегчение. 343 Перекрытие. 344 СУЩНОСТЬ МАСТЕРСТВА ПАЛЬПАЦИИ.. 344 Литература. 345 Приложение.. 346 Алфавитный указатель.. 351 А.. 351 Б.. 351 В.. 352 Г.. 353 Д.. 353 Ж... 354 З. 354 И.. 354 К.. 354 Л.. 355 М... 356 Н.. 357 О.. 358 П.. 359 Р. 360 С.. 361 Т.. 362 У.. 364 Ф... 365 Х.. 365 Ц.. 366 Ч.. 366 Ш.... 366 Э.. 366 Я.. 367 Предисловие Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Студент, который пускается в это путешествие, в поиски мастерства в искусстве пальпации, обрекает себя на приключение длиною в жизнь. Леон Чейтоу прекрасно понял сущность этого путешествия. Ему не только удалось установить контакты с опытнейшими учителями прошлого и настоящего, и при этом я уверена, что он мало что и кого упустил, но и собрать по пути вместе их личные записи, создав тем самым подробную карту длинного, долгого, но вечно волнующего движения вперед.

Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники.

Уильям Гарнер Сазерленд мог просто сидеть, возложив руки на пациента, закрыв глаза и полностью сосредоточив внимание на больном. Этот могло продолжаться 5, 10, 15 и более минут. Вдруг по пациенту пробегала легкая дрожь, и лечение на этом заканчивалось. Его пальпация воспринимала все, что было нужно и при этом не была ни навязчивой, ни инвазивной. В первые годы существования Американской школы остеопатии Эндрью Тейлор Стилл требовал уделять пальпации 1 час ежедневно, и касалось это ни мало, ни много - студентов первого года обучения! Стоит ли удивляться поразительной эффективности работы первых врачей-остеопатов? Ставящая перед собой ясную цель пальпация – суть эффективного лечения.

Последовательная, проходящая по нисходящей через все уровни пальпация структур, от костей – к мышцам, фасциям, жидкой среде, энергетическим полям, постепенно ведет студента к основной функции уравнения «структура=функция», которая есть движение.

Основной функцией каждой ткани, каждого органа, каждой клетки, является движение, движение внутреннее, существующее как неотъемлемое свойство. «В тот момент, когда прерывается движение по нерву, начинается болезнь» (Стилл). Только когда эта внутренняя подвижность физиологически уравновешена, орган будет эффективно исполнять свои специфические функции. Удар на большой скорости, который бывает при автомобильной катастрофе, или случается в горнолыжном спорте, может оказаться причиной переломов, контузии, сотрясения, или других структурных повреждений, которые можно лечить и даже вылечить. Но такого пациента нельзя будет считать полностью здоровым до тех пор, пока силовые факторы, проникшие при ударе в каждую клетку тела, не будут рассеяны. Внезапная остановка внутреннего движения в организме может быть вызвана травматическим воздействием и в области эмоциональной энергетики. Так бывает при внезапной утере близкого друга. Когда внутреннее ритмическое движение в нервно-мышечно-скелетной системе восстанавливается, можно излечить парализующее человека горе.

Сазерленд писал о внутреннем движении, присущем головному и спинному мозгу.

Эрлингаузер, малоизвестный исследователь первых лет существования черепной концепции, открыл подвижность олигодендроглиальных клеток. Верн недавно продемонстрировал внутреннюю подвижность нейрона. Динамическое движение внутри энергетических полей является скрытым фактором иммунитета.

Живое движение в поле эмоциональной энергии дает четкий диагноз эмоциональной природы и эмоционального состояния данного пациента: однако не следует забывать и о том, энергетическое эмоциональное поле «отпечатано» в мышечно-фасциальной системе, что весьма ярко описано в Главе 11, и может, таким образом, находиться под ее обратным влиянием.

Тем не менее, я более всего благодарна Леону Чейтоу за то, что он поднял вопрос о праве терапевта на индукцию эмоционального облегчения. Если на двери висит табличка «просьба не беспокоить», делать там нечего.

В гомеопатической философии Ханеман описал направление лечения изнутри наружу и сверху вниз. Во время курса определенного манипулятивного лечения, при котором наиболее общими приемами после удара на высокой скорости являются компрессия четвертого желудочка и «разматывание» фасций всего организма, могут наблюдаться эмоциональные реакции. К этому, в принципе, не стремятся и более того, это и не то, чтобы желательно, но когда начинается процесс лечения, может произойти эмоциональный взрыв, выплеск, и это очень благоприятно для пациента. И это генерируется целебными потенциальными возможностями самого пациента, а не техникой, применяемой терапевтом. Давайте всегда работать вместе с Богом, который точно знает, что и когда нужно пациенту.

Каждый остеопат (и мануальный терапевт) будет испытывать величайшую благодарность Леону Чейтоу за самое всестороннее исследование пальпации, а при применении этого учения – слышать шепот постоянно повторяющихся слов Роллина Бекера: «Мы учимся у наших пациентов». Давайте никогда не прекращать учиться и слышать.

Виола Фрайман Введение Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового).

Какие бы дополнительные средства не применялись – сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической.

Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации.

Дональд Шон (1984) говорит следующее:

- …нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны… Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять… Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны.

Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем чтолибо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.

Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами. Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей.

В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше.

Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему – обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию.

Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки – того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься.

В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела.

Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) – дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии.

Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело.

Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения.

По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма.

1997 Леон Чейтоу

Литература:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

Посвящение Эту книгу и традиции, в ней представленные, я с глубокой и искренней благодарностью посвящаю пионерам – остеопатам, хиропрактикам, физиотерапевтам, массажистам, врачам лечебной физкультуры, исследователям в области человеческого здоровья прошлого и настоящего, явившимся вдохновителями этой книги, и от которых я взял так много при ее написании. Особой благодарности заслуживают Берил Абакл, Майрон Бил, Алан Бекер, Роллин Бекер, С.А. Баулз, Борис Чейтоу, Фрэнк Чэпмен, Бертран Деланет, Элизабет Дик, Иржи и Вацлав Двораки, Клайд Форд, Виола Фрайманн, Джордж Гудхарт, Филипп Гринман, Грегори Грив, Лаури Хартман, Маршалл Хоуг, Х.В. Гувер, Владимир Дженда, Уильям Джонстон, Лоуренс Джонс, Брут Джой, Дин Юхан, Долорес Кригер, Фредди Кальтенборн, Ирвин Корр, Филипп Лейти, Карел Льюит, Стэнли Лиф, Гарольд Мэгун, Карл Мак-Коннелл, Фред Митчелл-младший, Реймонд Ниммо, Чарльз Оуэн, Марион Розен, Ида Рольф, Дэвид Симмонс, Фриц Смит, Эдвард Стайлс, У.Г. Сазерленд, Эндрью Тейлор Стилл, Р. Мак-Фарлейн Тилли, Дженет Тревел, Джон Апледжер, Пол Ван Аллен, Девананчанд Варма, Уильям Уолтон – и многие, кого я не упомянул, но чья работа отражена в книге.

Под термином «внутреннее движение» здесь понимается движение как неотъемлемое состояние материальных тел: органов, клеток и пр. Концепция этого движения имеет много общего с понятием ЦИ (энергия, прана), принятой в традиционной китайской медицине. (Примеч. переводчика).

–  –  –

Укороченная или фиброзная мышца никак не может функционировать нормально; всегда будет наблюдаться определенный уровень адаптации, отклонение от нормального паттерна использования, в некоторой степени – дискоординация или дисбаланс.

Аналогичным образом все перемены в использовании части тела, или всего тела, отклоняющиеся от нормального, правильного предназначения (т.е. так оно и должно функционировать), вызывают видоизменение структур. Если у человека неправильная осанка, или выработалась дурная привычка (сидеть, скрестив ноги, или писать, склонив голову набок – это, кстати, самые распространенные из возможных примеров), разовьются структурные изменения – либо в качестве ответной реакции, либо с целью поддержки и закрепления функциональных трансформаций.

Мы можем суммировать факторы функциональных – и, как следствие, структурных – изменений как чрезмерное употребление, неправильное употребление или полное отсутствие такового, а это, в свою очередь, может быть сведено к одному простому слову:

стресс. И наоборот, если мы пальпируем структуру и обнаруживаем отклонения от нормы, мы должны суметь подтвердить и наличие связанных с этим функциональных изменений.

Например, если мы пальпируем укороченные, или фиброзные мягкие ткани, всегда возможно заметить, что вся эта область оптимально не функционирует (например, укорочение ишиокруральных мышц легко пальпируется, и при этом при выполнении теста поднятия выпрямленной ноги подвижность ее оказывается ограниченной).

Когда мы наблюдаем функциональные изменения, мы точно таким же образом должны быть готовы к идентификации структурных трансформаций с ними связанных. Таким образом, если осанка, или функция дыхания (Гл. 8) не таковы, какими должны быть, мы можем без труда указать на ткани, которые вероятнее всего представят доказательство связанных структурных изменений.

В плане более локальном: если эластичность кожи (что есть функция нормальной структуры) понижена, мы знаем, что в основе здесь лежит рефлекторное изменение (функция) (см. Гл. 3). Пальпация и наблюдение так же неразделимы, как структура и функция, и это следует постоянно помнить как при изучении методов пальпации, которые работают и со структурой, и с функцией, так и при наблюдении физических проявлений этих двух концепций – как выглядит и ощущается тело, и как выглядит и ощущается его работа.

При пальпации мы ощущаем структуру, физическое проявление функциональных тканей и единиц, но мы также ощущаем и изменения, которые происходят в результате функционирования тела, или отдельной его части.

При наблюдении мы видим то же самое.

Ида Рольф (1977) советует нам обладать исследовательским духом, постоянно сосредоточенном на том, что мы чувствуем; при этом все время следует задавать самому себе следующие вопросы:

Что есть структура? Как она выглядит? Что я ожидаю когда отыскиваю структуру, и как я узнаю ее?

Структура вообще и структура в человеческом теле в частности – каковы ее функции? Каков ее механизм?

До какой степени может она видоизменяться у людей? Если вы видоизменяете физическую структуру тела, то что, собственно, вы изменили, и на что надеетесь повлиять?

Литература

Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность Аксиоматичным является то, что практикующие врачи, использующие собственные руки для манипуляция с мягкими, или костными структурами, должны уметь точно и относительно быстро почувствовать, оценить и вынести суждение о широком диапазоне физиологических и патологических состояний и параметров, относящихся не только к тем тканям, с которыми они контактируют непосредственно, но и других, с ними связанных и, возможно, лежащих глубже.

Информация, которую нужно собрать врачу, будет разной, в зависимости от терапевтического подхода; это может быть диапазон движения и игры сустава, относительная расслабленность или напряженность мышц, затвердения, отеки или фиброз мягких тканей, идентификация регионов, где действует рефлекторная активность, или даже качественные различия воспринимаемых «энергетических»

вариаций в разных областях тела.

Карл Льюит (1987) выделяет при изучении пальпации следующую основную проблему:

Пальпация – основа нашей диагностической техники [но, тем не менее], чрезвычайно тяжело точно описать словами ту информацию, которую она предоставляет.

Мы все же постараемся это сделать, прибегнув к помощи многочисленных специалистов в различных дисциплинах и постоянно держа в уме слова Виолы Фрайманн (1963):

Пальпацией нельзя овладеть, читая книги, или слушая лекции; чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать..

В этой книге многое включает описания различных форм пальпации с акцентом на различные способы достижения наилучшего результата, а также многочисленные примеры упражнений, которые смогут помочь в развитии перцептивного исследовательского мастерства. Конечно, то, как мы поступаем с информацией, получаемой при пальпации, зависит от того, насколько она укладывается в общую диагностическую картину, которая создается еще при изучении анамнеза и других способов оценки пациента. Такая интерпретация совершенно необходима для того, чтобы выработать определенное направление лечения; пальпация же сама по себе является чем угодно, но не конечным итогом. Однако интерпретация информации, извлекаемой при помощи пальпации, не является основной задачей этой книги; основная цель – научиться пальпации. (Концентрация на процессе обучения делается отнюдь не потому, что интерпретация информации рассматривается как дело второстепенной важности – она таковым отнюдь не является – просто если слишком далеко углубиться в это царство, то объем текста может оказаться совершенно неподъемным).

Например, в главе 3 (стр. 37), где рассматривается оценка эластичности и тонуса кожи, мы находим, как производить правильную оценку местных или общих зон, в которых потеря способности кожи к растяжимости связана с рефлекторной деятельностью. Раздел, таким образом, посвящен искусству пальпации определенных тканей в плане их отдельных характеристик (эластичность, прилипание). Что местная «напряженность» кожи может означать в отношении патологических или физиологических реакций, и что с этим делать

– тоже будет рассматриваться с точки зрения разных специалистов. Но дать всеобъемлющий обзор всех возможных мнений по данному вопросу не представляется возможным.

Говоря иными словами, каждый отдельно взятый врач должен стыковать полученную информацию с собственной системой мнений и убеждений и использовать ее в соответствии со своей терапевтической методологией. Цель данной книги – помочь распознать то, что находится у нас под руками.

Мы можем, в принципе, сравнивать пальпацию с обучением извлекать смысл из любого другого рода информации, из той же музыки, например. Можно научиться читать музыку, понимать ее структуру, знать теорию гармонии, тоны и аккорды и даже что-то из вариантов применения такого знания в различных видах композиции. Однако если вы не умеете играть на музыкальном инструменте, то и эти знания игре на пианино, к примеру, не научат. Инструмент, на котором играет врач, это – человеческое тело, организм, а развитие пальпаторной грамотности позволяет нам «читать» его.

Одна из ведущих фигур в остеопатии, Фредерик Митчелл-младший (1976), приводит другое сравнение, когда ставит в один ряд изучение грамотности пальпаторной с грамотностью зрительной, визуальной:

Визуальная грамотность развивается через зрительный опыт и при помощи упражнений по визуальному восприятию с вынесением суждений. Визуальные оценка и восприятие могут быть количественными, качественными, или тем и другим одновременно. Хотя цель тренировки диагностических чувств не подразумевает стороны эстетической, эта разновидность ощущений также подлежит развитию в смысле визуальной грамотности.

При вынесении эстетических оценок человек должен уметь разделять прямые и кривые линии, идеальные и искаженные окружности… Для оценки степени сенсорной грамотности человек может (также) проходить проверку на специфические сенсорные навыки в тестовых ситуациях.

В дальнейших главах я подскажу способы, как это сделать.

Предположения и парадоксы Текст данной книги предполагает, что читатель обладает по крайней мере, базвыми знаниями анатомии и физиологии и, в идеале, патологии.

Необходимо подчеркнуть, что мы должны проводить различие между тем, что пальпируем, тем, что мы на самом деле чувствуем, и способом интерпретации полученной таким образом информации. Для врача бывает слишком легко и соблазнительно (кстати, это относится и к весьма опытным специалистам) почувствовать то, что «хочется» почувствовать или то, что он (она) ожидает почувствовать. Таким образом, полезной, если не необходимой, будет некоторая степень отстраненности от процесса оценки.

Таким же образом, жизненно важным при изучении пальпаторной грамотности является открытость, восприимчивость ума; врачи с большим уровнем «ригидности» в плане собственной подготовки и системы терапии, которой они придерживаются, часто испытывают серьезные затруднения, поскольку им трудно позволить себе ощутить новые чувства, пережить новые ощущения. Врачам с более открытым и эклектичным подходом (лучшим примером тут являются специалисты по лечебному массажу) обычно намного легче «поверить» своим чувствам и ощущениям.

Другой стороной медали является тот факт, что многие (хотя никоим образом не все) такого рода «открытые» врачи гораздо хуже знают анатомию, физиологию и патологию, а именно с ними и надо соотносить собственные пальпаторные оценки. Этот парадокс может быть разрешен только одним способом: хорошо обученные профессионалы должны стать более открытыми к интуитивному восприятию, научиться верить, что они действительно воспринимают очень тонкие ощущения, когда открываются для развития в себе тонкого мастерства, необходимого при многих методах пальпации. Одновременно многие не столь «подготовленные» профессионалы тоже должны принять для себя необходимость добавления некоторых слоев знаний к собственным интуитивным и выработанным талантам.

До тех пор, пока врач не научится «считывать» руками информацию, в изобилии имеющуюся во всех мягких тканях и соотносить ее с проблемами пациента – что относится, кстати, и к значительной части и иной диагностической информации – многие потенциально очень важные данные будут упущены.

Никто из остеопатов не делал большего акцента на важности овладения мастерством пальпации, чем Виола Фрайманн, так что при продвижении вперед по тексту бы будем изучать большое количества сделанных ею наблюдений.

Она суммировала важность направленности на такое мастерство, важность его смысла, когда говорила (Frymann 1963):

Первым шагом в процессе пальпации является распознавание, вторым – усиление, и третьим, таким образом, становится интерпретация. Интерпретация наблюдений, сделанных во время пальпации, - тот ключ, который делает изучение структуры и функции тканей значимым. И, тем не менее, это сильно напоминает первый визит в совершенно незнакомую страну. Везде незнакомые и непонятные знаки, и без хотя бы элементарного знания языка, чтобы задать вопрос, или гида, который сможет перевести то, что вы увидели, они не имеют для нас никакого смысла. Третьим шагом нашего обучения, таким образом, оказывается умение переводить пальпаторные наблюдения в осмысленные анатомические, физиологические или патологические состояния.

Задачи пальпации Питер Гринман в своем великолепном анализе «Принципы мануальной медицины»

(Greenman, 1989) выделяет пять основных задач пальпации и говорит, что врач-практик должен уметь:

1. Распознавать аномальную фактуру ткани

2. Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально.

3. Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в пределах этой амплитуды и, в равной степени, качественные характеристики на пределе амплитуды любого движения.

4. Чувствовать положение в пространстве как собственное, так и человека, которого пальпируют.

5. Распознавать и оценивать изменения полученной при пальпации информации, свидетельствующие об улучшении или, наоборот, ухудшении по прошествии определенного времени.

Как станет ясно из дальнейшего, другие авторы добавили к этим основным требованиям пальпации и оценки более тонкие, но все-таки пальпируемые факторы, такие как энергетические колебания, «тканевую память» и эмоциональные остатки. При этом нашими основными задачами при овладении пальпаторной грамотностью являются прежде всего, элементы, описанные Гринманом.

Карел Льюит, блестящий чешский врач, сумевший создать эклектичную комбинацию из остеопатии, хиропрактики, физиотерапии и ортопедии, так формулирует свои задачи при пальпации пациента:

При пальпации тканевых структур определяют фактуру, упругость, температуру, влажность и подвижность, растягивая, или сжимая эти структуры. Концентрируясь на пальпируемых тканях и проходя один слой за другим, мы различаем кожу, подкожные ткани, мышцы и кости, распознаем переход в сухожилие и, наконец, место прикрепления.

При пальпации кости мы различаем ее бугристость и определяем местонахождение суставов. Болевые рефлексы действуют на все эти ткани и могут быть при пальпации определены и оценены; при этом одним из самых важных факторов является повышенное напряжение.

Мы будем изучать и проверять методы Льюита по обнаружению и установке напряженных, жестких тканей более подробно в последующих главах.

В отношении процесса обучения Джеральд Купер (1977) говорит следующее:

В начале изучения пальпации следует научиться пальпировать кости, мышцы, или внутренние органы.

Постепенно человек учится отличать здоровую мышцу от спастической, или дряблой, а далее постепенно учится, как почувствовать разницу между твердой злокачественной и твердой доброкачественной опухолью.

Читая, или слушая, пальпации научиться нельзя, научиться ей можно только пальпируя (курсив автора).

Последнее утверждение является основополагающим, и его очень любят повторять многие специалисты. Прочесть, понять, а потом – практика, практика, и еще раз практика.

Это единственный способ овладеть пальпаторной грамотностью.

Джордж Вебстер (1947) сказал:

Мы должны чувствовать мозгом так же, как чувствуем пальцами. Это значит, что в наше прикосновение должно вливаться полностью сконцентрированное внимание и все соответствующие знания, которые могут иметь отношение к тому случаю, с которым нам пришлось столкнуться… Принцип, применявшийся д-ром Стиллом (основателем остеопатии) и состоявший в тщательнейшем развитии тактильного чувства, которое он практиковал и на своих скелетах индейцев, и на живых испытуемых, в сочетании с умением правильно интерпретировать обнаруженное, принес ему успех в такой широкой области деятельности. Он умел дать свои пальцам медленно погрузиться в ткани, почувствовать путь от поверхностных структур к глубоким, и это давало всеобъемлющую картину как местной, так и общей патологии.

Фредерик Митчелл-младший (1976) говорит об обучении пальпации следующее:

Студенты довольно часто чувствуют себя неуютно, потому что проводить пальпацию приходится через определенную промежуточную и затрудняющую восприятие среду, но ведь и зрительное восприятие тоже происходит через промежуточную среду, хоть и прозрачную (атмосфера, или другое прозрачное вещество).

Необходимость проецирования тактильных чувств для того, чтобы различить расстояние через эту промежуточную среду (Бекер, работы которого обсуждаются в последующих главах советовал пальпировать не пальцами, а сквозь пальцы) может многим начинающим показаться мистикой или эзотерикой. При том, что даже когда они пальпируют поверхностные фактуры, информация попадает в их собственную нервную систему, проходя, опять-таки через их же собственную промежуточную оболочку.

Студентам часто кажется затруднительным пальпировать внутренние органы через кожу, подкожные фасции, жировую и мышечную ткань, глубокую фасцию, подслизистую фасцию и брюшину.

Пальпировать «чувствуя», а не думая.

Как раз такие вот затруднительные ситуации, как мы надеемся, и смогут помочь преодолеть упражнения и рекомендации, содержащиеся в книге. Кроме приводимого многими специалистами высказывания, что для того, чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать, есть еще одна общая тема: надо верить тому, что чувствуешь, а все критические оценки в процессе пальпации лучше попридержать и оставить на потом.

Критические оценки и суждения можно применить позже, при интерпретации того, что вы почувствовали, но вот сам процесс «чутья» нужно выполнять, этот режим отключив.

Лучше всех это выразил Джон Апледжер (1987), создатель черепно-крестцовой терапии.

Он говорит следующее:

Большинство из вас изучали науки годами и привыкли полагаться исключительно на свой рациональный, рассудочный ум. Возможно, вас убедили в том, что информация, которую могут дать ваши руки, недостоверна. Вы привыкли считать факты достоверными только когда видите их на компьютерной распечатке, экране или индикаторе какого-нибудь электронного прибора. Для того, чтобы пользоваться руками и начать развивать их как надежные инструменты диагностики и лечения, вы должны прежде всего научиться верить им и той информации, которую они дают.

Научиться верить собственным рукам – задача отнюдь не простая. Вы должны при пальпации тончайших изменений тела, которое вы исследуете, научиться глушить собственный ум, такой сознательный и такой критический. Вы должны принять позицию эмпирика и временно воспринимать ощущения, поступающие в мозг через руки, не задавая никаких вопросов. Хоть такая позиция и активно не принимается большинством ученых, попытаться все же рекомендуется. Вы можете сколько угодно критиковать то, что ощутили руками, но – после того, как достигли уровня мастерства в пальпации. Если вы начнете это делать прежде, чем научились пальпировать, то вы никогда ничему так в этой области и не научитесь. Вы никогда не сможете эффективно использовать собственные руки как высоко чувствительный и точнейший диагностический и терапевтический инструмент. А они именно таковым, по сути, и являются.

Лозунг Аплеждера: «Прими то, что чувствуешь, как реальность». Это идеальный девиз для обучения мастерству пальпации.

Сазерленд (1948), ведущий остеопат-исследователь движений черепа, дает следующие бескомпромиссные указания:

Пальцы необходимо развивать так, как будто клетки мозга находятся на их кончиках, пальцы должны уметь чувствовать, думать, видеть. Поэтому сперва обучите пальцы, что они должны чувствовать, думать и видеть, а потом уже позвольте им прикоснуться.

Варианты пальпации Решив, видимо, что опасения, выказанные Митчеллом, недостаточны, а указания, данные Апледжером и Сазерлендом, недостаточно трудны, появились терапевты, которые проводят оценку на небольшом расстоянии от кожи. При этом надо отчетливо понимать следующее: то, что «пальпируют» они и те ткани, которые пальпировали студенты Митчелла – это совершенно разные вещи.

Если обратиться к данным публикации о двойном слепом исследовании использования «терапевтического прикосновения», в котором контакт с (физическим) телом отсутствует вообще, то оказывается, что этот подход гораздо менее бездоказателен, чем можно было бы предположить. Это будет рассматриваться далее, в главе 9, в которой будет детально описана группа методов, направленных на увеличение чувствительности к тонким энергетическим паттернам.

Другие формы оценки, подразумевающие очень легкий контакт с кожей при либо стационарном положении пальпирующих рук (пальцев), либо при различных способах движений, будут также рассматриваться весьма подробно. Такой вид пальпации часто подразумевает, как говорит Льюит, осведомленность о вариациях кожного тонуса, температуры, чувствительности и эластичности (которые могут являться отражением или быть связаны с различным электрическим сопротивлением), или другими изменениями.

В некоторых методах, таких как в немецкой системе bindegewebsmassage (массаж соединительных тканей), используется последовательная проверка сцепления различных слоев ткани друг с другом либо в области непосредственного контакта (например, между мышцей и соединительной тканью), либо выше нее (кожа над мышцей, мышца над костью и т.д.). Льюит в свое время также указывал на релевантность идентификационных изменений адгезии кожи над активными рефлекторными областями (например, триггерными точками).

Достижения недавнего времени – а также и снова введенные в обращения концепции прошлых лет – привели к возникновению методов оценки висцеральных структур как в смысле положения, так и «движения», так что в книге будет дан краткий обзор некоторых из используемых и в этой области методов. Черепно-крестцовые методы и методы «балансировки нуля» (в числе прочих) подразумевают ощущение внутренних ритмов, проявляющихся на поверхности, для проведения оценки относительных физиологических или патологических состояний, или даже «тканевой памяти» физической или эмоциональной, связанной с травмой. Варианты этих методов будут рассматриваться совместно с описанием упражнений, которые помогают развить соответствующий уровень чувствительности для последующего их применения.

Более глубокая пальпация мягких тканей, включает в себя растяжение, прощупывание, надавливание и использование различных движений и положений, как правило, предназначенных для поиска информации, связанной с местной и рефлекторной активностью; такие подходы также будут рассматриваться, и по ним будут даны подробные разъяснения. Эти методы часто идут в комбинации с использованием последовательной оценки относительной степени напряжения (укорочения), или силы связанных мышц, и именно эта последовательность будет описана максимально подробно.

Мы будем рассматривать также некоторые способы оценки состояния суставов по «конечному чувству», когда для этих целей применяется амплитуда движения и пальпация движения. Это дополняет искусство пальпации еще одним измерением; в этом разделе будут представлены и соответствующие упражнения.

То, что могут в реальности означать различные результаты, полученные при пальпации, будет прослежено как в отношении очевидных биомеханических изменений, так и в отношении возможных рефлекторных и психологических последствий. Последний элемент следует постоянно иметь в виду, поскольку есть некоторые хронические состояния, которые не перекрываются (или часто бывают вызваны) психосоматическими интеракциями. И действительно, исследования немецких терапевтов, занимающихся массажем соединительных тканей отчетливо показывают, что существуют специфические, пальпируемые изменения мягких тканей, связанные с определенными эмоциональными или психологическими состояниями.

Все методы лечения, используемые в практике остеопатии, хиропрактики, физиотерапии, лечебного массажа и массы других систем и методик работы с телом, располагают отработанными и индивидуализированными диагностическими методиками, некоторые из которых стали универсальными и признаны другими системами; чтобы не задевать профессиональные чувства, предпочтение будет отдаваться системе, разработавшей особые методы пальпации, вне зависимости от того, насколько она известна.

Поэзия пальпации

Ида Рольф, автор и создатель системы структурной интеграции, известной под названием «рольфинг», делится своими размышлениями на ту тему, насколько пальпаторый опыт может оказаться захватывающим. Она советует начинающим изучать это искусство (Рольф, 1977), чтобы те почувствовали, к примеру, собственное бедро. Вначале, говорит она, это будет ощущаться как нечто «недифференцированное», слишком плотное, или слишком мягкое, с недостатком тонуса, как будто под кожей собрались какие-то крупные куски. Такие «крайности спектра пространственной, материальной и химической дезорганизации» делают распознавание в идеале хорошо организованных элементов структур довольно затруднительным.

Однако после соответствующей нормализации таких тканей «чувство» возникает совершенно иного свойства:

Вы можете почувствовать как поток энергии и тонус входят в миофасциальную структуру, проходят через нее… растворяя «слипшееся, склеившееся», которое, удерживая вместе фасциальные оболочки, создавало впечатление связанной, недифференцированной плоти.

По мере того, как улучшается тонус фасций, отдельные мышцы начинают скользить одна над другой и плоть, которая уже не является «слишком, слишком плотной», начинает напоминать пальцам слои шелка, скользящие один по другому и вызывающие ощущение роскоши.

Некая аффектация, свойственная Рольф, отнюдь не является притворной. Пальпация тела должна по мере накопления практического опыта изменяться и перерастать из акта чисто механического в истинно трогательный и волнующий опыт, причем во всех смыслах этих слов.

Пол Ван Аллен (1964) заострял внимание на необходимости концентрированного подхода к задаче повышения перцептивного (и лечебного) мастерства:

- …уложим несколько принципов, направляющих нас в развитии мануального мастерства… При развитии навыков действий руками обычным делом является необходимость знания базовых принципов и постоянной тренировки. Это относится к удару по мячу в гольфе, бейсболе, броске шара в боулинге, игре на пианино или на скрипке, но вот что удивительно - мы крайне редко думаем, если думаем вообще, о таких умениях в остеопатической практике. И не потому ли остеопатические манипуляции начали терять эффективность и репутацию даже среди своих, что студенты больше не тренируются чувствовать волосок через как можно большее количество страниц «Анатомии Грея»?

Заметим, что написано это было в весьма драматические для остеопатии в США времена, когда 2000 калифорнийских остеопатов оказались от звания ДО и приняли статус ДМ в обмен на превращение остеопатических колледжей в медицинские школы. Возрождение базовых остеопатических учений и навыков, произошедшее с того времени, последствия этой катастрофы уже ликвидировало.

Описание того, что мы чувствуем Все терапевты, которые используют собственные руки, могут спросить себя, достаточно ли времени они уделяют повышению качества и уровня пальпаторной чувствительности.

Во многих случаях ответ будет отрицательный, так что надеемся, что эта книга поможет вернуться к таким упражнениям как весьма полезное использование «Анатомии Грея»

Мы лучше поймем то, что чувствуем, если попытаемся описать это. При описании того, что мы испытываем при пальпации мы стараемся классифицировать характеристики состояний тканей, проясняя тем самым не только собственные наблюдения, но и расширяя коллективный опыт, внося на рассмотрения лучшие средства для общения между нами и обсуждая [остеопатические] теорию и метод. Мы привыкли описывать грубые различия в том, что чувствуем при прикосновении, грубость коры дерева, или твидового пальто, гладкость стекла или шелка. Теперь нам надо развить язык нюансов, и тут я могу предложить всего лишь несколько слов из всего многообразия, применимых к состояниям пальпируемых тканей, чтобы сделать хотя бы попытку точного их описания.

Затем Ван Аллен кидается в подробные описания значений таких слов как: «плотность», «набухаемость», «сжимаемость», «состояние растяжимости» (или реакция на растяжение) и «эластичность» (как он их понимает). Его терминологический выбор может устраивать не всех, но идея сама по себе хороша. Надо дать волю потоку слов для описания того, что мы чувствуем при пальпировании, и текст глав, охватывающих различные подходы к этой наиболее важной из процедур, мы надеемся, вдохновит читателя последовать совету Ван Аллена – достать синонимический словарь и найти там как можно больше слов для точного описания тонких вариаций того, что пальпируется.

Виола Фрайманн напоминает, что д-р Сазерленд, когда пытался научить студентов пальпировать череп, применял аналогию с птичкой, севшей на ветку и зацепившуюся за нее. Некоторые из упражнений в этой книге взяты из работ Фрайманн, и во многих из них мы находим отклики идей Ван Аллена о том, что изучающий пальпацию должен также тренироваться в искусстве описания того, что он чувствует, как вербальном, так и письменном.

Слова д-ра Фрайманн (Frymann, 1963) будут, надеемся, направлять нас при чтении книги:

Понимать на интеллектуальном уровне, как работают физиологические функции, и что может произойти при их дезорганизации – это одно. Совершенно другое – уметь положить руки на пациента и анализировать характер и степень дезорганизации и знать, что можно сделать для восстановления функций до уровня нормальной, беспрепятственной, ритмичной физиологии. Вот какая в этом случае ставится перед нами задача: знать что случилось, и что происходит с тканями под нашими руками, затем – знать, что можно с ними сделать и, в конце концов – суметь все это сделать.

Принимая во внимание слова специалистов, постоянно цитируемые в тексте книги и оценивая и обдумывая «вставки» между главами, а также прилежно выполняя упражнения, приведенные во всех последующих главах и некоторых вставках, мастерство пальпации можно отточить до исключительного уровня, и это принесет удовлетворение и пользу как врачу, так и пациенту.

Литература Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterwords, London Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Aca demy of Osteopathy., pp 120-127 Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.

Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Mankato, Minnesota.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152 Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность Многие работы по остеопатии и хиропрактике рекомендуют прежде, чем начинать пальпировать, определиться с тем, какой из глаз является у вас ведущим. Почти у каждого из нас один из глаз доминирует, и это является достаточным основанием для того, чтобы прежде, чем начинать процедуры оценки надо расположиться по отношению к пациенту, или части его тела, таким образом, чтобы доминирующий глаз занимал наиболее удобную позицию для четкого видения того, что наблюдается.

Совершенно очевидно, что если пальпация выполняется с закрытыми глазами, (общая рекомендация к ее выполнению), то вышесказанное играет роль весьма незначительную.

Однако есть случаи, когда требуется совмещение зрительных впечатлений с пальпацией, например, при использовании так называемой «красной реакции» (см. «Тематическую вставку 5»).

Как определить, какой из глаз является доминирующим?

Указательным и большим пальцем образуйте кольцо и, держа руку перед лицом, понаблюдайте через это кольцо за каким-либо предметом на другой стороне помещения, при этом оба глаза должны быть открыты.

Закройте один глаз. Если предмет продолжает находиться в кольце, то открытый глаз является доминирующим.

Если же образ выходит за пределы кольца при одном открытом глазе, откройте тот, который был закрыт, а открытый – закройте, и объект будет четко виден через кольцо.

Тот глаз, который видит то же, что вы видели, когда были открыты оба глаза, и следует использовать при близком наблюдении за телом пациента.

Если пациент находится на кушетке (топчане) для обследования, вы должны подходить к ней с той стороны, с которой ваш доминирующий глаз будет ближе к центру кушетки.

В некоторых случая, когда наблюдается симметричное движение, такое как бывает при обследовании ребер, наблюдение с близкого расстояния сперва одной стороны, а затем другой, является ошибкой. Наоборот, вы должны положиться на то чувственное различение, которое дает периферическое зрение. Найдите точку между двумя двигающимися ребрами, сконцентрируйтесь на ней и дайте периферическому зрению оценить вариабельность дыхательных движений пациента. Использование доминирующего глаза будет далее упоминаться, где это нужно, при описании различных упражнений.

Между прочим, если вы правша с ведущим левым глазом и левша с ведущим правым (оба таких сочетания являются не вполне обычными), вы можете, по всей вероятности, стать отличным отбивающим в крикете или бейсболе.

Глаза и положение тела Владимир Джэнда (1988) указывает на существование глазо-тазовых и тазо-глазных рефлексов, суть которых в том, что любое изменение ориентации таза в пространстве изменяет и положение глаз и наоборот, а также на тот факт, что положение глаз изменяет мышечный тонус, в частности, подзатылочных мышц (при взгляде вверх напрягаются разгибатели, при взгляде вниз готовы к действию сгибатели, и т.д.). Следствия изменяющегося положения глаз, связанного с переменой позиции таза, или головы, добавляют к рассмотрению еще один набор факторов, которые следует учитывать, если мы хотим, чтобы эффективность наших наблюдений и пальпации оказалась оптимальной (Комендатов, 1945).

«Сенсорная грамотность»

Когда Фредерик Митчелл – младший (Митчел, 1976) писал о тренировке и измерении сенсорной грамотности, он обсуждал и различные «части» зрения. Визуальное обследование очень важно для того, чтобы провести эффективную и достоверную оценку и принять клиническое решение.

Вот что говорит сам Митчелл:

Хорошая, или плохая осанка у пациент, и если плохая, то насколько?

Длина разрыва 2,5 см, или 3?

Равны ли по высоте гребни подвздошной кости?

Если пациент держит голову в наклонном положении, то сколько градусов составляет угол наклона?

Не является ли одно колено больше, чем другое?

Носит ли дерматоз фиолетовый оттенок, или цвет его чисто розовый?

1. Идентифицировать и различать оттенки и насыщенность цветов.

2. Измерять «длину прямых линий, углы, оценивать криволинейные и арочные формы и радиус их кривизны».

3. Чувствовать горизонтальные и вертикальные координаты, в которых производится количественный анализ.

4. Воспринимать движение, абсолютное, или субъективную его оценку по отношению к себе, или движение одного предмета относительно другого.

5. Выказывать восприятие глубины и способность оценивать длину и пропорции.

Такими умениями обладают все зрячие, разница только в степени остроты, и Митчелл рекомендует ряд способов измерения и повышения «зрительной грамотности»

посредством ряда тренировочных средств, таких, как, например, симуляция диапазона движения конечности, оценка разной длины ног у пациента, лежащего на спине или уровня высоты гребней подвздошной кости у стоящего пациента.

Если такие приемы используются условиях классных занятий, студенты поймут, что такое истинный угол, длина, или высота только тогда, когда сами произведут измерение. И здесь очень нужна немедленная обратная информационная связь, поскольку, как поясняет

Митчелл:

Уверенность основана на успехе. Неудача, наоборот, лишает уверенности. То, что самоуверенность может оказаться весьма важным ингредиентом надежности и точности визуальной оценки – не столь уж и неправдоподобно. Эти качества – надежность и точность при проведении внешнего осмотра – по мере их совершенствования избавляют студента от погрешностей от параллакса и избавляют его от возможных оптических иллюзий.

Доминирование одного из глаз представляется важным элементом для точности визуальной оценки и понимания тог, что происходит на фоне. Освещение тоже является частью тренировочного процесса и важно для устранения оптических иллюзий как источника ошибки.

Визуальная оценка при медицинском осмотре Ури Диннар и Майрон Бил вместе со своими коллегами по научно-исследовательской деятельности составили следующий список вопросов, которые вы обязаны задавать себе во время наблюдения (скрининга) - такого визуального компонента медицинского осмотра, при котором осмотр идет с трех точек наблюдения: задней, боковой и передней (Dinnar et al., 1982).

Сейчас вы имеете возможность оценить собственные способности в наблюдении, причем сперва сделать это до того, как вы начнете прокладывать путь через многие содержащиеся в книге упражнения, а потом – повторить это же через некоторое время, когда вы уже попробуете эти упражнения и, надеемся, повысите это мастерство.

Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по себе диагностикой не является.

Пациент находится в положении стоя.

–  –  –

Есть ли особые уплощения, или, наоборот, вздутия паравертебральных мышц?

–  –  –

Симметрично ли положение коленей?

Поворачивается ли все тело как единое целое?

Есть ли отклонения ахилловых сухожилий, или их положение симметрично?

Симметрично ли положение лодыжек по отношению к пяткам?

–  –  –

Симметричны ли жировые складки на талии?

Есть ли очевидная морфологическая асимметрия задней кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

–  –  –

Не является ли нормальная кривизна позвоночных изгибов слишком сильной, или выворотной?

Смещено ли тело относительно центра тяжести, например, уравновешено ли положение головы?

–  –  –

Есть ли отклонение от нормы горизонтальной ключичной линии?

Является ли асимметричным положение таза (на одном ли уровне находятся гребни)?

Есть ли смещение внутрь, или наружу коленных чашечек?

Есть ли очевидная морфологическая асимметрия боковой кожной поверхности, такая как шрамы, рубцы?

Литература Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Janda V 1988 In: Grant R (ed) Physical therapy in the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York Комендатов Г 1945 Проприорецептивные рефлексы глаза и головы у кроликов.

Физиологический журнал, Т. 31, стр. 62.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

Первые шаги в повышении мастерства Виола Фрайманн (1963) элегантно суммирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:

Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений температуры, фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы.

Эти слова лаконично, но с чувством характеризуют инструмент, нами применяемый и задачи, которые мы решаем при пальпации.

Разные части человеческой руки в большей или меньшей степени способны дифференцировать вариации тканевых признаков, таких как относительное напряжение, фактура уровень влажности, температура и т.д. Это выводит на первое место тот факт, что общая пальпаторная чувствительность каждого отдельного человека зависит от сочетания различных перцептивных (и проприорецептивных) качеств и умений.

Таковые включают в себя умения регистрировать перемены температуры и тонкие различия спектра состояний ткани, от очень мягкого до очень твердого, а также умение определять присутствие и размер исключительно маленьких образований, обнаруживаемых в фиброзной ткани, или активность триггерных точек; сюда же относится чувствительность в различении массы фактур и зон по тонусу, от вялого до спастического и всех переменных в пределах этого диапазона.

Ирвин Корр (1970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи:

Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно так, где им, по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации, такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон, то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место быть в мышцах руки, мы будем наблюдать и больше число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем.

Число веретен на грамм мышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1, в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной это имеет огромное значение.

Физиология прикосновения Пальпаторное восприятие в большой степени является результатом вариаций числа и типа (см. Таблицу 2.1) нервных сенсорных рецепторов, находящихся в коже и тканях различных анатомических областей, и это в очень большой степени влияет на различительные способности таких областей.

Таблица 2.1.

Рецепторы и перцепция

–  –  –

Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы (такие как тельце Майсснера, диск Меркеля, а также сплетения корней волос), находящихся в коже, мышцах, суставах и органах. Они отвечают за механическую деформацию при давлении, растяжении или движении волоса. Наибольшее количество таких рецепторов находится как раз в коже. Восприятие более грубого прикосновения, полагают, относится к луковице Краузе и тельцам Пачини.

Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные окончания в коже.

Первичные (афферентные) сенсорные нейроны связывают целевой орган (в данном случае

– кожу) со спинным мозгом, или стволом головного мозга. Сенсорные единицы такого типа обслуживают некоторую кожную зону, называемую сенсорным полем. Эти поля могут перекрывать друг друга – если вместе скапливается много сенсорных единиц, любая тактильная их стимуляция (там, где они слишком близко расположены, и имеется некоторое перекрытие) автоматически вызывает подавление передачи сигнала от соседних единиц в центральную нервную систему (ЦНС) посредством угнетения их синапсов. Это известно как латеральная ингибиция, целью которой является обострение контрастного восприятия всего, к чему происходит прикосновение.

Уровень тактильной чувствительности любой области прямо пропорционален числу имеющихся там и активных сенсорных единиц, а также уровню перекрытия их рецептивных полей, которые могут варьировать по размеру.

Таким образом, маленькие рецептивные поля с большим числом сенсорных единиц обладают большим уровнем дифференциальной чувствительности. Это можно оценить при помощи того, что называется двухточечным дифференциальным тестом: двумя острыми предметами касаются какой-либо области, уменьшая расстояние между предметами до тех пор, пока субъект не перестает различать – было прикосновение одним предметом, или двумя (то есть ощущение от двух предметов сливаются) (Рис. 2.1.).

Измерения минимальной различимой дистанции между двумя точками при такой тактильной стимуляции показали, что наибольший уровень пространственной дифференциации существует на поверхности языка, губах и на кончиках пальцев (1-3 мм).

Тыльная сторона кисти, спина и ноги имеют, наоборот, низкий уровень чувствительности в плане пространственной дифференциации (50-100 мм).

Пространственная дискриминация (две точки).

Сенсорные единицы пальца (много единиц) перекрываются.

Спина (мало единиц) – перекрытия нет.

–  –  –

Рис. 2.1. Тактильная дифференциация. Пространственная дифференциация: при двухточечном тесте способность к пространственной дифференциации кожи определяется измерением минимального различимого расстояния между двумя тактильными точечными стимулами. Уровень ее на тыльной стороне рук, спине и ногах низок (50-100 мм). Кончики пальцев, губы и язык обладают высокой способностью (1-3 мм). Дифференциация интенсивности: сензитивные области также обладают лучшей способностью к различению интенсивности тактильного стимула. Таким образом надавливание на кончик пальца, при котором образуется вмятинка глубиной 6 µм, вполне достаточно для того, чтобы возникло ощущение прикосновения. На ладони этот порог выше в 4 раза.

Существует разница в восприятии не только в отношении пространственной точности, но и в отношении интенсивности. На кончике пальца регистрируется надавливание глубиной 6 µм, тогда как порог сенсоров ладони, при котором возникает ощущение, равен 24 µм.

Порог для тыльной стороны кисти, туловища и ног иногда в 10-20 раз выше, чем для кончиков пальцев, которые, вместе с языком, являются нашими наиболее чувствительными пальпаторными единицами. Способности языка вряд ли имеют особую клиническую ценность, а посему для повышения уровня грамотности пальпации лучше всего использовать кончики пальцев.

Такова точка зрения большинства – однако некоторые из выдающихся инакомыслящих считают, что можно полностью использовать проприорецептивные способности контакта всей рукой, и что это такой контакт еще более полезен. Это будет рассматриваться в этой же главе, но чуть позже. Относительно слабое стимулирование кончиков пальцев может вызывать активацию клеток мозга, и именно возникающая связь «мозг – рука» является ключом к пальпаторной грамотности.

Вариабельность сензитивности – в отношении как пространственного фактора, так и интенсивности – показывает значительный разброс между отдельными людьми. Это может быть связано с анатомическими различиями, такими как число рецепторов на 1 кв.

см., как раз именно этот показатель значимо влияет на уровень возможной перцепции.

При любом сравнительном исследовании анатомии человека (или животных), обнаруживаются отчетливые и значительные вариации размеров, числа и положения почти всех структур, в том числе и нервных рецепторов.

При любом такого рода обследовании наблюдается значительное количество и физиологических различий, так что утверждать, что все обладают при пальпации одним и тем же уровнем чувствительности, не более чем трюизм. Одни весьма легко воспринимают тончайшие ритмы пульсаций, тогда как другим приходится долго и напряженно работать, прежде, чем они приблизятся к этому уровню.

Адаптация рецепторов

Анатомические различия являются отнюдь не единственными факторами, определяющими вариабельность пальпаторной чувствительности; нам придется постоянными усилиями преодолевать физиологическую реакцию, которая «отключает»

(или уменьшает) частоту рецепторной импульсации при длительном сохранении стимула.

Это относится к тому, что называют «быстроразрядными рецепторами», которые имеют обыкновение терять чувствительность при любом поддерживаемом контакте. Рецепторы тонкого касания и давления, как раз и относятся к такому быстро адаптирующемуся типу.

Полагают, что в нормальных условиях ценность их в том, чтобы мы не чувствовали постоянно легких прикосновений к телу (какие вызывает, например, одежда), но это же создает значительные неудобства для всех, кто занимается пальпацией, хоть сколько-то продолжительной по времени.

Наоборот, механорецепторы, обслуживающие суставы и мышцы, являются, как и болевые рецепторы, менее адаптивными. Именно использование проприорецептивных рецепторов во всех наших пальпаторных устремлениях и рекомендуют некоторые специалисты, например, Джон Апледжер. Усиливает ценность таких рекомендаций именно медленная их адаптация. Изменение чувствительности в результате быстрой адаптации к легкому прикосновению, может вполне быть модифицировано длительной практикой, и помогут достичь этой цели упражнения, приводимые в конце главы.

Именно кончики пальцев (больших пальцев в том числе), обладают наибольшей дифференциальной способностью к измерению различий в том, что мы чувствуем. Сама по себе кожная поверхность с ее огромным диапазоном вариаций от горячего или теплого

– к холодному; то толстого к тонкому; от сухого к маслянистому или влажному; от пухлого к плотному; от гладкого к грубому и пр., лучше всего оценивается, как правило, подушечками кончиков пальцев или ладонью. Тыльная сторона кисти, по причине ее чувствительности, рассматривается некоторыми как лучшее средство измерения температуры и влажности поверхности кожи. (Некоторые специалисты считают это утверждение спорным, поскольку основано оно в большей части на гистологических данных, и советуют проводить тесты на определение, при которых лица, тренировавшиеся на повышение «температурной грамотности», оценивали бы различные части кисти на чувствительность).

Оценка удаленности структур от поверхности, а также относительный их размер обычно лучше всего проводится кончиками пальцев и, до определенной степени – ладонями.

Ладони и кончики пальцев также считаются наиболее полезными при контактном восприятии изменений состояния костных структур через кожу, жировой слой, фасции и мышцы.

Вся рука, включая пальцы (в том числе проприорецепторы предплечий и кисти) является точным измерительным инструментом; руки могут адаптироваться по форме к поверхности кожи при «выслушивании» тонких физиологических движений, таких как первичное респираторное движение (в терминологии остеопатии черепа) или висцеральное движение (при оценке положения и функции органа). Тонкие изменения амплитуды и направления такого движения, также как частота циклов активности, может быть легко оценена таким образом после соответствующей практики.

Если пальпация выходит за пределы простой оценки очевидных характеристик самих тканей, рукам требуется регистрировать движение, пульсации и мельчайший тремор и ритм, да еще к тому же изменения всех перечисленных характеристик при реакции на собственно пальпаторный процесс.

Наиболее эффективна в восприятии любой тонкой вибрации ладонная поверхность пальцев.

Уильям Уолтон (1971) суммировал это следующим образом:

«Большинство авторитетов соглашается по двум пунктам. Первый – это то, что подушечки пальцев являются наиболее чувствительными частями кисти, используемыми в диагностике; наиболее чувствительной является часть подушечки сразу же после последнего межфалангового сустава. Второй пункт - лучше всего использовать большой и первые два пальца. Какой из этих пальцев используется, и в какой комбинации, зависит от обследуемой области и личных предпочтений врача.»

Сара Саттон (1977) дифференцирует сензитивные зоны рук следующим образом:

«Подушечки пальцев являются наиболее чувствительными для тонкой тактильной дифференциации и требуют легкого прикосновения. Тыльная поверхность кисти наиболее чувствительна к изменениям температуры, а ладонные поверхности пястно-фаланговых суставов больше чувствительны к изменениям вибрации. Центр ладони чувствителен при распознавании крупных форм.»

Джона Апледжера (Upleger & Vredvoogd 1983) отличает несколько иной подход к идеальным инструментам для пальпации:

«Большинство из вас учили пальпировать или касаться кончиками пальцев… мы, однако, убедительно посоветовали бы пальпировать всей кистью, рукой, животом, в общем – любой частью тела, которая оказывается в контакте с телом пациента. Идея в том, чтобы «сплавить» пальпирующую часть вашего тела с телом, которое вы обследуете. Если такое происходит, пальпирующая часть вашего тела делает то, что делает тело пациента. Они становятся синхронизированы. Как только такое слияние и синхронизация произошли, используйте свои проприорецепторы, чтобы определить, что делает пальпирующая часть вашего тела. Ваши проприорецепторы – это те сенсорные рецепторы в мышцах, сухожилиях и фасциях, которые подскажут вам, где какие части вашего тела находятся в данный момент, причем глаза для этого совершенно не нужны.

Идеи Апледжера будут более подробно изложены в дальнейшем, и по мере нашего продвижения вперед, мы будем использовать некоторые его упражнения для повышения мастерства пальпации.

Клайд Форд (1989) напоминает, что мы обычно «проецируем» наше ощущение прикосновения, приводя в качестве примера то, как пишут карандашом. Мы ощущаем фактуру бумаги, на которой пишем, не с помощью кожи и не кончиками пальцев, но через кончик карандаша, а это демонстрирует как могут проецироваться наши проприорецептивные ощущения.

«Измените привычное сжатие, с которым вы обычно берете карандаш – вы быстро обнаружите, что писать не можете. Давление, которое вы прилагаете, чтобы держать карандаш, должно быть постоянным, тогда вы можете распространять свое восприятие на кончик грифеля и таким образом, осуществлять управление всей комплексной задачей письма. Человек умелый знает такие вещи инстинктивно. Чувство касания умелого столяра находится на кончике пилы, механика – на конце гаечного ключа, хирурга – на кончике скальпеля, а художника – на кончике кисти.»

Со временем, когда врач должен ставить диагноз посредством прикосновения:

«Хороший практикующий врач не чувствует опухоль кончиками пальцев, но он проецирует свои ощущения вибраций и давления в пациента».

Так мы постоянно проецируем наше чувство касания за пределы нашего физического тела и, как говорит Форд, при пальпации:

«Все, что мы делаем, это приводим обычно бессознательный процесс в состояние, доступное сознательному восприятию. Делая это, мы пересекаем очень тонкую границу между собой и другими, для того, чтобы изучить, понять и, в конечном итоге, оказать помощь».

В своей классической работе Митчелл, Моран и Пруццо (Mitchell et al.

1979) поясняют свое мнение относительно того, на что должна быть направлена пальпация:

«Пальпация есть искусство чувствовать ткани руками таким образом, чтобы изменения напряжения и положения в таких тканях можно было легко распознать, диагностировать и лечить».

Это – самая простая из целей пальпации, поскольку метод и инструментарий (подушечки пальцев? вся кисть?) могут, как представляется, варьировать, а задачи – становиться все более и более утонченными.

Митчелл, который на сей раз писал в одиночку (Mitchell, 1976), рассматривал в качестве субъекта обучение и оценку сенсорной грамотности (под термином «сенсорная грамотность» имеется в виду сочетание визуальной и пальпаторной грамотности) в более широком смысле:

«Для многих начинающих студентов необходимость проецирования тактильных чувств на различные расстояния через промежуточную среду должна представляться мистикой и чем-то эзотерическим.

Проекция пальпаторного чувства через ткани различной толщины на самом деле – рафинированное чувство напряжения и твердости. Это чувство способно стать еще более утонченным, посредством эйдетического перцептивного воображения и тогда оно может распознавать, характеризовать и давать качественную оценку потенциальной энергии живых тканей. Так некоторые остеопаты могут прочесть по тканям всю точную и подробную историю прошлой травмы.»

Специфические задачи Возвращаясь к более простому осмотру, который основан на поверхностной, а затем более глубокой пальпации, Уолтон (1971) указывает на некоторые особые задачи, которые следует решать:

«Поверхностной пальпацией как при острых, так и при хронических заболеваниях следует определять пять типов изменений: изменения кожи, изменения температуры, напряжение поверхностных мышц, болезненность и отечность».

А для глубокой пальпации:

«Врач увеличивает давление на пальпирующие пальцы для того, чтобы войти в контакт с тканями глубоко под кожей… могут отмечаться шесть типов изменений: подвижность, болезненность, отек, напряжение глубоких мышц, фиброз и межкостные изменения. Все, кроме фиброза, может восприниматься как при острых, так и хронических поражениях».

Для того, чтобы решать основные задачи, уметь определять и оценивать такие изменения, требуется обучение рук и развитие повышенной проприорецептивной чувствительности на детекцию и усиление еле заметных сообщений (см. упражнения 2.12-2.14).

Затем следует соответствующая интерпретация полученной информации:

–  –  –

Усиление требует локализованной концентрации на специфической задаче и способности блокировать излишнюю информацию.

Интерпретация – умение соотносить друг с другом информационные потоки полученные при детекции и усилении.

Как показано в главе 1, именно такие аспекты пальпации как детекция и усиление, и являются предметами нашего основного интереса, поскольку то, что все вы впоследствии будете делать с информацией, полученной таким образом, будет в большой степени зависеть от вашей подготовки и системы убеждений.

Филипп Гринмэн (1989) определяет три стадии пальпации как рецепцию, передачу и интерпретацию.

Дается полезное предупреждение, что забота, которую надо уделять рукам («этим чувствительным диагностическим инструментам») по мере развития координированного, симметричного мастерства, связана и с нашим визуальным чувством:

«Очень важно избегать травмы, руки должны быть чистыми, ногти – соответствующим образом подстрижены. Во время пальпации оператор (врач) должен быть расслаблен и чувствовать себя удобно, чтобы избежать посторонних помех при передаче пальпаторного импульса. Для того, чтобы точно оценить и интерпретировать результаты, полученные путем пальпации, необходимо, чтобы врач сконцентрировался на самом акте пальпации, на пальпируемой ткани и на реакции пальпирующих пальцев и кистей. Посторонние сенсорные стимулы должны быть по возможности редуцированы. Вероятно, наиболее распространенной ошибкой при пальпации является недостаточная концентрация эксперта (курсив автора)».

Если идти дальше за пределы чисто физической оценки, к пальпации тонких циркуляторных и энергетических ритмов и паттернов, описанных в черепно-крестцовой терапии, «балансировке нуля» и работе, описанной различными исследователями в области остеопатии, для этого требуется еще большее рафинирование пальпаторного мастерства.

Тогда откуда на следует начинать процесс развития и/или повышения нашего мастерства в пальпации и проприорецепции?

Упражнения, которые могут оказать помощь в решении этой задачи, были разработаны многими специалистами, и хорошей точкой старта будет отработка приведенных здесь до тех пор, пока вы не окажетесь в состоянии без напряжения получать необходимую информацию, не испытывая при этом совершенно ненужных затруднений. Эти упражнения основаны на советах и рабочем опыте многих специалистов, описавших специфические методы достижения высокого уровня пальпаторной грамотности. Эти упражнения приводятся в такой последовательности, которая в большей или меньшей степени помогает постепенно повышать чувствительность.

Важные сравнительные описатели

Перед тем, как приступить к упражнениям (которые полезны не только для начинающих, но и очень хороши для закрепления навыков более опытного терапевта) полезно подготовить некоторое количество сравнительных описательных терминов по пальпированию. В частности, мы располагаем тем, что Гринман (1989) называет «парными дескрипторами».

Они могут быть следующего вида:

Поверхностный/глубокий;

Мягкий (сжимаемый)/твердый;

–  –  –

Болезненный/безболезненный;

Местный, имеющий очерченные границы/диффузный или размытый;

Расслабленный/напряженный;

Гипертонический/гипотонический;

Нормальный/аномальный и т.д.

Бывает также полезным, когда это соответствует ситуации, мыслить следующими терминами: является ли отклонение от нормы острым, подострым, или хроническим (см.

Табл. 2.2.) Таблица 2.2. Острые, подострые и хронические

Исходя из общепринятых условий:

Острые состояния – это такие, длительность которых не превышает нескольких недель (1-2)

Подострые состояния – длительность от 2 до 4 недель

Хронические – длительность свыше 4 недель.

При проведении такого рода оценки полезно сопоставлять ее с информацией, полученной собственно от пациента, для того, чтобы либо подтвердить точность собственных наблюдений, либо – наоборот. То есть, если вы чувствуете хроническое видоизменение ткани, а пациент подтверждает, что эта область вызывает у него беспокойство уже более 4 недель, то можно говорить о точном «считывании». (Очевидно, что в многих случаях пальпироваться может обострение в хронической области; это несколько сбивающее с толку, но весьма полезное упражнение). Следует также отмечать степень изменений, пользуясь при этом субъективной шкалой состояний, которые могут расцениваться как легкое, умеренное, или тяжелое. Для идентификации того, где находятся на такой шкале пальпируемые ткани, можно использовать простой числовой код.

Упражнения на пальпацию Виола Фрайманн суммировала несколько очень простых начальных пунктов для развития достаточного уровня чувствительности, с которым можно начинать пальпировать живое тело. Когда мы начинаем пальпировать ткани, рекомендует она, совершенно логичным будет, чтобы пальпация происходила в непосредственном контакте, без одежды, и второе

Нам следует оставаться по возможности в расслабленном состоянии в течение всего процесса. Это важно, потому что излишнее напряжение затрудняет перцепцию.

Также очень важно, чтобы при контакте с исследуемым регионом мы использовали только необходимое и достаточное надавливание, и контакт этот должен быть достаточно неторопливым, чтобы дать обследуемой ткани время для «подстройки»:

«Калибровка», тарирование тканевого сопротивления производится посредством вашего мышечного чувства, вашего рабочего чувства. Это не просто чувство контакта, чувство прикосновения, а ощущения, извлекаемые из той работы, которая производится мышцами. Именно это и называется проприорецепцией.»

Целью последующих серий простых упражнений является начало усовершенствования навыков пальпации.

Некоторые из упражнений Фрайманн повышают чувствительность, которая требуется для очень легкой пальпации, которая нужна для того, чтобы отметить эластичность, тургор, влажность, активность сальных желез, относительную теплоту или холодность тканей и так далее.

Настоятельно рекомендуется выполнять все упражнения, приведенные в книге, многократно, причем даже опытным людям с хорошо развитыми навыками в этой области, следует время от времени возвращаться к выполнению кажущихся весьма несложными упражнений. Это процесс, который следует рассматривать как поход за новыми открытиями.

Когда вы осознаете, насколько многое вы научились читать при помощи чувства прикосновения, вас ожидает ощущение глубочайшего удовлетворения.

Сядьте за стол, в идеале – деревянный и, медленно и тщательно пальпируя его верхнюю поверхность с закрытыми глазами, постарайтесь определить положение его ножек.

Будет ощущаться меньшее, или большее сопротивление пальпирующей руке/кончикам пальцев под той частью поверхности стола, где находится опора.

Положите монету под телефонный справочник и попробуйте отыскать ее, тщательно пальпируя верхнюю поверхность этого справочника.

Если вначале это кажется слишком трудным, начинайте с не очень толстого журнала, постепенно увеличивая толщину преграды между пальцами и монетой до тех пор, пока телефонный справочник не перестанет представлять для вас проблему.

Возможные варианты – использование для пальпации и поиска монеты различных частей кисти.

Положите человеческий волос под страницу телефонного справочника и попытайтесь отыскать его при помощи пальпации, глаза закрыты.

Как только это становится относительно легко, увеличьте количество страниц до 2, затем до 3 и делайте то же самое, стараясь медленно и тщательно нащупывать чуть-чуть приподнятую поверхность над местом, где находится волос.

Сколько времени вам потребуется, чтобы почувствовать волос?

Повторяйте упражнение, пока не сможете обнаруживать его быстро и легко. Возможные варианты – использование для пальпации и поиска волоса различных частей кисти.

Сядьте за стол (с завязанными глазами) и попробуйте на ощупь определить различия между предметами, сделанными из разных материалов: например, дерева, пластмассы, металла, кости и глины.

Опишите то, что чувствуете – форму, температуру, фактуру поверхности, эластичность, упругость и пр.

Вызывают ли материалы органического и неорганического происхождения различные ощущения?

Опишите, какие различия вы сами заметили.

Ван Ален (1964) разработал методику тренировки для улучшения восприятия того, что мы называем «плотностью» ткани. Он брал несколько брусков размером 5 Х 10 Х 46 см из очень мягкой породы дерева (сосна) и далее – по увеличению твердости (вишня, орех, клен).

Он говорит следующее:

«Поглаживание пальцами таких брусков обнаруживало различия плотности и оказалось хорошим упражнением для развития тактильной чувствительности. В некоторых брусках я просверлил горизонтально с торцов отверстия диаметром 1,9 см., в нижней части, на половине высоты бруска, и на расстоянии 0,6 см. от верхней поверхности, затем залил отверстия свинцом и выровнял из заподлицо плотницким молотком с круглым бойком. Со стороны верхней поверхности бруски казались совершенно одинаковыми, с освинцованными торцами, какие-то с одной стороны, какие-то – с другой. Для большинства наблюдателей не составило большой трудности сказать, после того, как они погладили пальцами бруски, где находится свинец. Однако остеопаты сильно различались по уровню возможностей: некоторые находили различия, один раз проведя пальцами по бруску, другим требовалось много попыток.»

Те, которые проходили такое «тест» лучше, были практикующими врачами, известными своим пальпаторным мастерством.

Точное воспроизведение брусков Ван Аллена, со свинцом и всем прочим, может быть довольно затруднительным, однако достать бруски одинаковых размеров, но с различной плотностью достаточно несложно; в школах мануальной терапии должны быть большие наборы таких пособий для студентов, которые должны пальпировать и оценивать их характеристики.

Он рекомендует студентам разбиться на пары и пальпировать различные предметы (невидимые для студента, который выполняет упражнение), находящиеся в ящике (или мешке) с отверстием, через которое можно просунуть руку.

Митчелл рекомендует использовать такой «черный ящик» на первой стадии обучения для оценки температуры, фактуры, толщины, влажности, напряжения или твердости, формы (стереоскопическое восприятие), положения, проприорецепции, размеров, двигательной проприорецепции и так далее.

Рука пальпирует скрытый предмет (сделанный из пластмассы, кости, металла, дерева, керамики, стекла и т.д.), студент при этом поясняет, из какого материала он сделан, что это за предмет, и только после описания предмет достают из ящика (мешка).

Дальнейшее усовершенствование «черного ящика», предложенного Митчеллом, для повышения дифференциальных способностей может включать в себя наполнение ящика предметами не только сделанными из разных материалов, как то: резины, пластмассы, дерева, металла, и пр., но и различной плотности и консистенции.

При пальпации следует определять как сам материал, так и его толщину, плотность, консистенцию, затем результаты обсуждаются.

Материалы могут различаться еще по степени грубости фактуры, например, можно взять наждачную бумагу разной зернистости, а могут быть покрыты пенистым пластиком разной толщины. Таким образом разнообразие вариантов для отработки мастерства пальпации можно разнообразить почти до бесконечности: «Можно накладывать друг на друга материалы с различным натяжением и разной степени жесткости. Например, соматические мягкие ткани, покрывающие кость, можно симулировать наслоением пенистого материала, листовой резины и виниловой ткани».

Таким образом создается тренажер с различными степенями напряжения и натяжения, говорит Митчелл, который может симулировать мышечный спазм, фиброзные изменения, отек и костные структуры, которые чувствуются через мягкую ткань разной толщины:

«Можно ожидать, что обучение на подобного рода тренажерах увеличит уверенность студентов в собственных способностях ощущать разницу между спазмированной мышцей и костью, или между гипертрофированной мышцей и мышечной контрактурой».

Студент сидит с закрытыми или завязанными глазами и пальпирует одну из костей черепа, или, если он незнаком со структурами черепа, любую другую, натуральную, или сделанную из пластмассы.

Следует прочувствовать все суставные структуры и описать их достаточно подробно (кость в идеале должен держать партнер, а описание – желательно записывать на магнитофон для последующей самооценки, когда тот же объект, или кость будут изучаться уже с открытыми глазами).

Кость следует назвать, правильно расположить и рассмотреть отдельные ее признаки.

Если вы новичок и только начали изучать строение черепа, это – отличный обучающий метод для ознакомления с его уникальными качествами.

При пальпации кости вы должны задавать следующие вопросы:

Какова природа данного объекта, он сделан из пластмассы, или это кость?

–  –  –

Кость, хоть уже и не живая, обладает некоторой податливостью при нажатии, чего никогда не наблюдается с пластмассой; пластмассовый муляж, кроме того, никогда не будет обладать той детализацией соединительного шва, которая характерна для настоящей кости.

Осторожное ощупывание пальцами невидимого предмета позволяет точно определить его форму, и когда анатомическое строение достаточно хорошо понято, можно уже говорить о названиях и расположении.

Весть процесс пальпации значительно облегчается, говорит Фрайманн, если руки держать таким образом, чтобы кисти и пальцы не чувствовали их веса.

Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8.

Регулярное повторение описанных выше упражнений, ежедневное, по несколько минут за повтор, вызывает быстрое повышение чувствительности, а это – необходимое условие для пальпации живых тканей. Такие упражнения надо повторять даже тогда, когда вы уже перешли к пальпации живого тела.

После достижения определенного уровня чувствительности на неживых предметах настает время переходить к пальпации живых тканей.

Способность узнавать, как должна чувствоваться на ощупь нормальная ткань, является самым полезным упражнением, поскольку все, что ощущается иначе, может служить признаком нарушения функции.

Соответственно, полезно выполнять упражнения на пальпацию на людях относительно молодых и находящихся в состоянии «нормы», а также – на лицах более старшего возраста, которые перенесли травму или страдают от напряжения в тех тканях, которые вы намерены пальпировать.

Мой личный опыт говорит, что наиболее «нормальные» мышцы наблюдаются при пальпации у детей дошкольного возраста, однако даже в этой возрастной группе часто встречаются случаи дисфункции, связанные преимущественно с повышенным мышечным тонусом.

Какую бы из костей, ни использовали ранее (черепную или иную, как советуется в упражнении 2.8.), за этим следует пальпация вслепую (с завязанными глазами) той же самой кости на живом объекте, со всеми ее очертаниями, швами (если это кость черепа), эластичностью и наблюдаемым (но не инициированным) движением, при этом кость надо почувствовать и описать.

Когда таким образом произведено сравнение с живой костью, постепенно должны становиться видимыми сходства и отличия. Отличия живой кости от мертвой следует определить и описать, в идеале – записать на магнитофон.

Совершенно очевидно, что живая кость пальпируется не непосредственно, а через покрывающие ее ткани. Это требует дифференциальной пальпации (Фрайманн говорит о существовании «автоматического селектора в нашем сознании»), фильтровки информации, предоставляемой мягкими тканями, покрывающим оцениваемую кость.

Через некоторое время после концентрации внимания на объекте пальпации (на ранних стадиях этот процесс занимает не менее 5 минут), становится явным тонкое ощущение движения, присущего живой кости.

Если это черепная кость, то можно ощутить три ритма – пульсацию, дыхание и более медленное ритмичное движение – а затем постепенно становится возможно концентрироваться по собственной воле на том или другом из них. Мы подойдем к упражнениям, которые улучшают дифференциацию такого рода, чуть позднее.

Для того, чтобы начать учиться исследовать и анализировать более тонкие связи, Фрайманн рекомендует изучающим пальпацию почувствовать ритмичное движение следующим образом: одну руку положить на сегмент позвоночника, от которого идет нервное питание какой-либо области, а эту область одновременно пальпировать другой рукой.

Набравшись терпения на несколько минут и сосредоточившись (глаза закрыты), на том, что вы чувствуете, говорит она, через некоторое время «можно ощутить нечто вроде жидкой волны, потока, возникшего между руками».

Чувствуете ли вы именно такую волну, или нечто, ее напоминающее?

Митчел дает несколько странную рекомендацию – студентам с завязанными глазами предлагается пальпировать живую руку и, одновременно, руку трупа, подогретого до нормальной температуры тела. Если подогретого трупа нет, он советует выполнять такую пальпацию на нормальных тканях и, одновременно, на тканях лиц с патологиями типа паралича конечностей.

Одновременная пальпация нормальных и больных тканей дает возможность получить замечательный опыт.

После такой пальпации, выполняемой в течение нескольких минут, следует описать различия в «чувстве» повышенного и пониженного тонуса.

Фрайманн упрощает исходную задачу сравнительного пальпирования живой и неживой ткани, снимая с нас проблему поиска трупа. Она предлагает изучающему пальпацию сесть за стол напротив партнера, рука которого лежит на столе, ладонью вверх. Руку следует максимально расслабить. Студент кладет свою руку на предплечье партнера и сосредоточивает внимание на том, что ощущает ладонная поверхность его кисти, другая рука при этом находится на твердой поверхности стола. Это делается для того, чтобы создать контрастные ощущения при пальпации живых тканей и помочь провести различие между областями, обладающими движением и областями без движения. Локти выполняющего пальпацию должны находиться на столе, чтобы не создавать напряжения в руке или плече.

Затем, с закрытыми глазами, следует спроецировать концентрацию на то, что чувствуют пальцы, подстраиваясь при этом под поверхность руки партнера.

Постепенно фокус должен смещаться к более глубоким тканям: ниже под кожу и, в конце концов, к находящейся в глубине кости.

Когда структура верно определена, следует начинать рассматривать функции тканей.

Почувствуйте пульсацию и ритмы, периодически изменяя надавливание кистью.

На этой стадии Фрайманн настоятельнейшим образом рекомендует:

«Не обращайте внимания на структуру кожи, мышцы, или кости. Дождитесь, пока вы не почувствуете движение: наблюдайте и описывайте его, природу этого движения, направление, ритм и амплитуду, постоянство, или изменчивость».

Это упражнение должно занимать не менее 5 минут, а в идеале – 10; его следует повторить и другой рукой, чтобы навыки пальпации не оказались односторонними.

Когда вы выполнили пальпацию руки (бедра, или любой другой части тела) и дошли до точки, когда ощущения движения и ритмичной пульсации становятся четкими, положите другую руку на противоположную сторону той же конечности.

Ухватывает ли эта рука такие же движения?

Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и амплитудой, как и при первом ощущении движения?

У здоровых людей они будут точно такими же. Если наблюдаются отличия, они могут свидетельствовать о «тканевой памяти» о перенесенной травме или любой иной дисфункции.

Фрайманн рекомендует также при следующей возможности (или во время того же занятия) пальпировать одну конечность (плечо, к примеру) одной рукой и другую конечность (бедро) – другой рукой и «оставаться в неподвижности, пока вы не начнете воспринимать соответствующие движения внутри».

Спросите себя, являются ли ритмы, которые вы чувствуете, синхронными и движущимися в одном направлении. Постоянны ли они, или подвержены ритмическим колебаниям, и периодически возвращаются к начальному ритмическому паттерну?

Мы можете на самом деле почувствовать, говорит она, что сила, которую вы ощущаете, тянет ваши руки к некой точке за пределами границ тела, причем в одном из направлений

– сильнее, чем в другом, с очень небольшой тенденцией (чаще ее вообще не наблюдается) возврата в сбалансированное нейтральное положение.

Последнее может представлять собой тот паттерн, который возник в результате травмы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Тщательный опрос может подтвердить характер и направление удара или травмы, имевших место в прошлом.

Как мы увидим в главе 4 (стр.), такие исследователи как Беккер и Смит хорошо разметили эту территорию и оставили нам мощное руководство относительно того, как мы можем продвигаться у пониманию таких феноменов; упражнение Фрайманн – первый шаг в этом направлении.

Апледжер (1983) советует практиковать пальпацию и оценку более очевидных ритмов пульса, в том числе, к примеру, ритмов сердечно-сосудистых.

Он описывает начальные стадии процесса обучения следующим образом:

«Испытуемый лежит на спине в удобном положении; пальпируйте пульс в лучевой артерии. Почувствуйте явные пики пульсации. Затем подстройтесь так, чтобы почувствовать подъем и падение градиента давления.

Насколько продолжительна диастола?

Каково качество роста пульсового давления после диастолы?

Является ли он резким, постепенным, ровным?

Насколько протяженным является пик давления?

Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно, или ступенчато?

Запомните ощущение пульса исследуемого, чтобы вы смогли его мысленно воспроизвести после окончания реального физического контакта с его телом. Вам часто случается напевать песенку, которую вы слышали пару раз; точно так же вы должны мысленно воспроизводить свое пальпаторное восприятие пульса после окончания контакта».

Затем Апледжер советует повторить то же самое с пульсом в каротидной артерии, затем – одновременно провести пальпацию лучевой и каротидной артерий и сравнить ощущения.

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса При выполнении простого определения пульса следует усвоить несколько очень важных уроков. Фрайманн анализирует некоторые из почти инстинктивных стратегий, которые мы перенимаем, и если мы это делаем хорошо – все они должны учитываться при выполнении упражнения 2.15.

1. Если у пациента относительно нормальное систолическое давление (120 мм Hg), то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически незаметным.

2. Если прикладываемое давление является очень легким, то пальпируется только очень слабое ощущение пульса (если он вообще ощущается).

3. Тем не менее, если постепенно увеличивать легкое начальное давление, то будут отмечаться разнообразные пульсовые ощущения, пока пульс полностью не перекрывается давлением пальцев, превышающим давление крови.

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ХИМИЯ Классификация фармацевтических субстанций. Преимущества и 1. недостатки различных подх...» проф. В. Д. Менделевича. СПб.: Речь, 2007.-768 с. Руководство предназначено для врачей-наркологов, психиатров, медицински...» ИПОТЕЧНОМ ЖИЛИЩНОМ КРЕДИТОВАНИИ (ЗАИМСТВОВАНИИ) (в ред. Указов Губернатора Омской области от 09.11.2012 N 124, от 28.02.2013 №) В соответствии с пунктом 2 статьи 12 Кодекса Ом...» профилактики (Россия, Ярославль). Общеизвестно, что бесплодие в браке представляет...» Т. А. Дудниченко, С. Е. Мельникова ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: ОБЩИЕ И ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕ...» СИНДРОМОМ. ВОЗМОЖНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ека...»И.В. Ремизов ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР учебник и практикум Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей Рецензент: Ю.П. Савченко заведующий комплекс функциональных расстройств кишечника, которые беспокоят пациента более 3 месяцев. Сам термин раздраженный кишечник появился в литературе в 30-...»